舒胸益气汤加减治疗气虚血瘀型慢性冠脉综合征的临床观察

张存峰，杨晓红，常桂娟，李 儒

慢性冠脉综合征(chronic coronary syndromes，CCS)是指除急性冠状动脉血栓形成为主的临床状态(如急性冠脉综合征等)以外的其他冠状动脉疾病演变阶段，也可由急性冠脉综合征转变而来[1]，为临床慢性病，2019年欧洲心脏病学指南最早提出这一概念[2]。对于慢性冠脉综合征的治疗，2019欧洲心脏病学指南提出需要采用抗血小板、降脂及相关对症治疗，对于部分病人仍需进一步行冠状动脉CT或冠状动脉造影明确血管病变情况[3]，慢性冠脉综合征属于中医学“胸痹”“心痛”范畴，中医药治疗慢性病具有优势。本研究采用舒胸益气汤加减治疗慢性冠脉综合征取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年11月—2020年11月于濮阳市中医医院就诊的气虚血瘀型慢性冠脉综合征病人94例，按照随机数字表法分为对照组与治疗组，每组47例。对照组，男26例，女21例；年龄48～75(66.64±8.35)岁；病程2～12(7.58±1.89)年。治疗组，男22例，女25例；年龄47～75(66.52±9.32)岁；病程3～12(7.95±1.83)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。病人对本研究知情且同意，并签署知情同意书，本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 西医诊断标准参照《2019年欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征诊断与管理指南解读》[4]制定：病人为稳定型心绞痛和(或)伴有呼吸困难症状；通过心脏彩超评估病人心功能不全(纽约心脏病协会心功能分级Ⅰ级或Ⅱ级)；行冠状动脉支架植入术或冠状动脉搭桥术1年后；冠状动脉造影提示冠状动脉微血管病变或冠状动脉痉挛。

1.2.2 中医证型诊断标准 气虚血瘀证型诊断标准参照《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》[5]：病人心悸、气短、汗出，胸闷、倦怠乏力，局部刺痛不适，舌质黯苔腻，脉细涩。

1.3 纳入标准 ①符合慢性冠脉综合征西医诊断标准；②符合中医证型诊断标准；③未服用过其他药物治疗；④病人签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①肝肾功能不全；②对治疗药物过敏；③不稳定型心绞痛、心肌梗死等急性冠脉综合征；④合并心力衰竭、心律失常。

1.5 剔除与脱落标准 ①病人因自身因素主动退出治疗；②病人出现严重不良反应。

1.6 治疗方法 对照组采用西医常规治疗，调整生活方式、戒烟限酒、低盐低脂饮食、抗血小板聚集及降脂治疗。阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20130078，每片100 mg)每次1片，每日1次；阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司生产，国药准字H20051407，每片20 mg)每次1片，每日1次；单硝酸异山梨酯片(鲁南贝特制药有限公司生产，国药准字H10940039，每片20 mg)，每次1片，每日2次；尼可地尔片(Nipro Pharma Corporation Kagamiishi Plant生产，批准文号H20160540，每片5 mg)，每次1片，每日3次。连续服用4周。

治疗组在对照组基础上给予舒胸益气汤加减治疗，方剂组成：黄芪30 g，党参30 g，丹参20 g，赤芍12 g，白芍10 g，川芎12 g，降香10 g，枳壳12 g，红花10 g，麦冬20 g，炙甘草15 g，若病人血瘀证型明显，可重用丹参、赤芍及红花(丹参30 g、赤芍15 g、红花15 g)，若病人气虚证型更明显，加大黄芪、党参用量(黄芪45 g、党参40 g)，若病人兼有痰浊者，可加用瓜蒌15 g、薤白15 g、法半夏9 g，水煎服，每日1剂，分2次服用，连续服用4周。

1.7 观察指标 ①血液流变学指标：血浆黏度(PV)、低切全血黏度(L-WBV)、中切全血黏度(M-WBV)、高切全血黏度(H-WBV)；②血脂：总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)；③炎性因子[白细胞介素-6(IL-6)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)]；④肱动脉血流介导的血管舒张功能(flow mediated dilation，FMD)。采集病人清晨空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心15 min，留取血清待测，采用生化分析仪测定血脂四项水平，双抗夹心酶联免疫吸附法测定炎性因子水平，全自动血液流变仪(LG-R-80A型)检测血液流变学指标。FMD检测方法：病人取平卧位，安静状态下开始检测，选右侧上臂肱动脉为受检动脉，使用血管内皮功能检测仪，测量肱动脉血管舒张末期内径(D1)，血压计充气，压力>200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，维持充气状态5 min后彻底放气，减压后1 min测量肱动脉内径(D2)。每次记录3个心动周期，取平均值。FMD=[(D2-D1)/D1]×100%。

1.8 疗效评定标准 临床疗效依据《中药新药临床研究指导原则》[6]评定，显效：胸闷心痛症状基本消失；有效：胸闷心痛发作频率、发作时间、发作程度较前减轻；无效：病人症状没有改变。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组临床总有效率为85.11%，对照组临床总有效率为72.34%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后血液流变学指标水平比较 治疗前，两组PV、L-WBV、M-WBV、H-WBV比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组PV、L-WBV、M-WBV、H-WBV均较治疗前降低，且治疗组较对照组降低更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后血液流变学指标水平比较 (±s) 单位：mPa·s

2.3 两组治疗前后血脂水平比较 治疗前，两组TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组TC、TG、LDL-C水平均较治疗前降低，且治疗组较对照组降低更明显；HDL-C较治疗前升高，且治疗组较对照组升高更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血脂水平比较 (±s) 单位：mmol/L

2.4 两组治疗前后炎性因子水平比较 治疗前，两组炎性因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组hs-CRP、IL-6均较治疗前降低，且治疗组较对照组降低更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后炎性因子水平比较 (±s)

2.5 两组治疗前后FMD比较 治疗前，两组FMD比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组FMD均较治疗前升高，且治疗组较对照组升高更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后FMD比较(±s) 单位：%

3 讨 论

对于慢性冠脉综合征的治疗，Cheng等[7]研究发现，在常规治疗基础上采用尼可地尔辅助治疗慢性冠脉综合征具有较好的临床疗效。Aimo等[8]研究发现，抗炎药物秋水仙碱将慢性冠脉综合征的心血管事件风险降低了近一半，并且可降低hs-CRP，使慢性冠脉综合征病人明显获益。有研究发现，依度沙班联合抗血小板药可有效降低慢性冠脉综合征合并心房颤动病人心肌梗死、心血管死亡及血栓事件的发生率[9]。吕创业等[10]研究发现，腺苷负荷心肌声学造影为临床诊断慢性冠脉综合征提供了新思路。针对慢性冠脉综合征的中医认识，修一萍等[11]认为“伏毒学说”是发病的关键，病机特点为本虚标实，虚实夹杂。本虚即人体正气虚弱，脏腑失司，此为毒邪伏积的前提，所谓“正气存内，邪不可干”，故扶正补虚为治疗本病的关键一步；邪实为慢性冠脉综合征发生、发展的病理基础，毒邪的不断积蓄和相兼转化，推动病人病情进展，正如“邪之所凑，其气必虚”，故祛毒化实不可忽视。因此，慢性冠脉综合征的治疗大法为扶正补虚、祛毒化实。李雅文等[12]通过脉络学说角度认识慢性冠脉综合征，认为慢性冠脉综合征归属于脉络-血管系统病，其病机始于络气虚滞或者络气郁滞，痰、瘀等病理产物阻滞脉络为其关键病理环节。本病多由气虚无力推动血液运行，痰瘀病理产物阻塞脉道引起血管痉挛，并进一步阻碍气血津液正常输布运行，因此，保持脉道、血管通畅是气血正常运行的必要条件，中医多认为气虚血瘀为慢性冠脉综合征关键病机，益气活血为重要治则，兼以化痰祛浊，直达病机所在。

本研究采用舒胸益气汤加减治疗，舒胸益气汤出自《新中医效验秘方宝典》，方中黄芪、党参、白芍补气养血为君药；丹参、赤芍、红花、川芎活血化瘀为臣药，降香、枳壳、麦冬行气滋阴为佐药，炙甘草调和诸药。诸药共用，益气活血化瘀，直达病机。网络药理学研究发现，黄芪和丹参可能通过调节尿激酶、载脂蛋白及血管紧张素转化酶发挥抗冠心病及心绞痛的作用；丹参和赤芍可通过叉头状转录因子、磷脂酸肌醇-3-激酶/丝苏氨酸蛋白激酶、环磷酸腺苷等通路对心肌损伤细胞起到相应保护作用[13-14]。药理学研究发现，党参有效成分党参总皂苷可以降血脂，抑制血小板聚集，减轻心肌细胞损伤[15-16]。白芍有效成分白芍总苷可改善心肌缺血，减少细胞凋亡，保护心肌细胞。本研究结果显示，舒胸益气汤可明显改善气虚血瘀型慢性冠脉综合征病人血液流变学指标，改善微循环，降低血管阻力，降低炎性因子及血脂水平。FMD>6%提示内皮功能正常，本研究发现舒胸益气汤可明显改善慢性冠脉综合征病人血管内皮功能，达到保护心肌细胞的目的。

综上所述，舒胸益气汤可降低气虚血瘀型慢性冠脉综合征病人血脂及炎性因子水平，改善血管内皮功能，增加血流量，改善微循环，促进血管新生，达到保护心肌细胞的目的。