益气化瘀平肝滋肾法对心肾综合征病人肾血流谱、心肌标志物及氧化应激反应的影响

方 芳，裴朝华，王 鹏，曹 岩

心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)是一种心力衰竭所诱发肾功能不全时的临床综合征，表现为治疗过程中血肌酐渐进性升高，致心肾功能急剧恶化[1]。目前CRS治疗尚缺乏确凿的循证医学证据，临床处理较为棘手，可能的有益治疗有血液净化、利钠肽、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)等[2-3]。中医学认为CRS病机特点乃本虚标实，本虚是心阳不振、心气不足，标实是血瘀脉阻，治疗宜通补兼施[4]。益气化瘀平肝滋肾法大补元气，既可益气通阳，又能化瘀活血、温经止痛，以助源头血行鼓动之力而治本，但目前鲜见治疗CRS的相关研究。肾血流谱异常、氧化应激反应加剧是CRS主要病理生理反应[5-6]。基于此，本研究从肾血流谱、氧化应激反应方面探究益气化瘀平肝滋肾法治疗CRS的临床效果，旨在为临床治疗提供更多途径。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年6月—2018年6月收治的CRS病人128例作为研究对象，按照随机数字表法分为两组，各64例。纳入标准：符合CRS诊断标准[7]；符合中医阳气虚衰、血瘀水结证辨证标准，主症：短气乏力、心悸、身寒肢冷、动则气喘；次症：腹胀便溏、尿少浮肿、面色灰青；舌脉：脉沉细或迟、舌淡胖或有齿痕；血肌酐133～707 μmol/L。排除标准：存在恶性肿瘤疾病病人；伴严重自身免疫性疾病及结缔组织疾病病人；伴孤立肾双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉狭窄病人；合并神经系统或精神异常疾病病人；过敏体质病人。两组年龄、性别、体质指数、病程、基础疾病、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。病人对本研究知情并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 对照组给予常规西医治疗，包括ACEI、利尿剂、洋地黄类药物、β受体阻滞剂、纠正酸碱失衡及水电解质紊乱、纠正贫血，对合并高血压、高脂血症等基础疾病者予以对症治疗。研究组在对照组基础上给予益气化瘀平肝滋肾法治疗，组方：黄芪60 g，党参30 g，鹿衔草30 g，鸡骨草30 g，丹参15 g，川芎15 g，淫羊藿10 g，山萸肉10 g，白术10 g，茯苓10 g，泽兰10 g，砂仁(后下)10 g，大黄6 g，随证加减，血瘀甚者加红花6 g；水湿甚者、肢体浮肿甚者加车前子30 g、通草5 g。每日1剂，加水煎至180 mL，分早晚服用，连续治疗3周。

1.3 观察指标 ①对比两组治疗前后心肾功能[心脏射血分数(EF)、内生肌酐清除率(Ccr)]。检测方法：采取迈瑞彩色多普勒超声检测仪DC-N2S测EF；取07：00至次日07：00尿液，集中在同一无菌容器，加防腐剂，混匀后取尿液50 mL送检，避免震荡，同时取3 mL空腹非抗凝静脉血，当日测血、尿肌酐，计算Ccr。②对比两组治疗前后肾血流谱。检测方法：采用彩色多普勒超声检测仪测双侧肾动脉内径(D)、肾动脉收缩期峰值血流速度(Vmax)、时间速度计分(VTI)、舒张末期血流速度(Vmin)，计算肾血流量(V)。V=(D/2)2×VTI×心率。阻力指数(RI)=(Vmax-Vmin)/Vmax。③对比两组治疗前后心肌标志物[肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cTnT)、脑钠肽(BNP)]水平。检测方法：置于清晨空腹静脉血2 mL，离心10 min(半径8 cm，转速3 500 r/min)，取血清，以酶联免疫法测CK-MB、cTnT、BNP水平。试剂盒由上海西塘生物科技有限公司提供。④对比两组治疗前后超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)水平。检测方法：非抗凝管取清晨空腹静脉血2 mL，离心10 min(半径8 cm，转速3 500 r/min)，取血清，以酶联免疫法测SOD、MDA、NO水平。试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。⑤对比两组不良反应发生率。

1.4 临床疗效评定标准 显效：NYHA心功能分级降低≥2级，Ccr提高≥20%，利尿剂用量显著降低；有效：NYHA心功能分级降低1级，Ccr提高10%～<20%；无效：NYHA心功能分级未改善，利尿剂用量无减少。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 研究组临床总有效率高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组心肾功能指标比较 治疗前，两组EF、Ccr比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗3周后，两组EF、Ccr均较治疗前升高，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组心肾功能指标比较 (±s)

2.3 两组肾血流谱比较 治疗前，两组肾血流参数D、V、RI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗3周后，两组肾血流参数D、V较治疗前升高，RI较治疗前降低，且研究组改善幅度大于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组肾血流谱比较 (±s)

2.4 两组心肌标志物水平比较 治疗前，两组血清CK-MB、cTnT、BNP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗3周后，两组血清CK-MB、cTnT、BNP水平均较治疗前降低(P<0.05)，且研究组低于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组心肌标志物水平比较 (±s)

2.5 两组氧化应激指标水平比较 治疗前，两组血清SOD、MDA、NO水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗3周后，两组血清SOD、NO水平均较治疗前升高，MDA水平均较治疗前降低(P<0.05)，且研究组改善幅度大于对照组(P<0.05)。详见表6。

表6 两组氧化应激指标水平比较 (±s)

2.6 两组不良反应发生情况比较 两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表7。

表7 两组不良反应发生情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

CRS是心脏或肾脏出现急慢性功能障碍后诱发的另一脏器发生功能障碍，二者互为因果，并形成恶性循环[8]。临床治疗CRS宗旨为保护心肾功能，同时积极处理并发症，但目前尚无确切治疗方案，西医仅可短期缓解症状，长期应用易出现不良反应[9]。

中医学无CRS病名，可归属于“胸痹”“喘促”“水肿”等范畴。心肾皆属少阴，CRS为少阴的阴阳不调，周身气血不畅，水气不利，水停为饮，功能衰竭，温煦无力，又因阳气衰虚，难以推动血液运行，以致血瘀、水饮停聚，可见气滞血瘀、心肾阳虚、水饮内停为CRS基本病机[10-11]。本研究根据CRS中医病机采取益气化瘀平肝滋肾法治疗，包含心衰病四大基本治疗法则，即温阳、益气、利水、活血。唐咏等[12]研究显示，益气化瘀法能改善慢性心力衰竭大鼠心肌能量代谢，效果显著。本研究结果显示，研究组临床总有效率高于对照组。治疗3周后，研究组EF、Ccr高于对照组(P<0.05)。说明此治疗方案效果较好，能有效改善心肾功能。益气化瘀平肝滋肾法以黄芪、党参为君药，具有消肿利水、健脾益气之功效；以山萸肉、鹿衔草、淫羊藿共为臣药，均属滋补肾阳佳品，具有行水化气、温肾助阳之效；丹参、川芎活血祛瘀，砂仁、党参、白术、泽兰、鸡骨草、茯苓，均归脾经，具有行水活血、健脾利湿之效，共为佐药；同时方中加大黄旨在利用泻下作用以加快肌酐、尿素随尿液排出[13]。全方标本兼治，诸药共奏活血利水、益气温阳之功效，可提高治疗效果，使病人心肾功能得以改善。

本研究结果还显示，治疗3周后，研究组肾血流参数D、V高于对照组，RI低于对照组(P<0.05)。正常情况下肾脏血管床动力学表现为低阻力、高灌注的动力学特点，舒张期呈持续的前向血流，收缩期RI降低[14]。目前公认肾脏动脉血流动力学指数、彩色多普勒能量图改变可作为评估肾血流灌注的指标[15]。上述研究结果说明，益气化瘀平肝滋肾法能有效调节CRS病人肾血流状态。可能是因为党参中人参皂苷能刺激前列环素合成、释放，降低肺动脉压，提高心肌血流量，改善肾心局部血供[16]；川芎主要成分川芎嗪具有治疗血液循环障碍性疾病的作用，可抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，舒张微血管，提高肾血流量，加快肾小球毛细血管、基底膜血液循环；白术具有抗凝血功效；鹿衔草能舒张血管，提高脑血流量，降低血管阻力；黄芪中黄芪皂苷具有正性肌力作用，对舒张、收缩功能均有调节作用；鸡骨草主要活性成分为生物碱类及黄酮类物质，具有利胆、调节平滑肌作用[17]；淫羊藿水浸膏片内提取物非氨基酸部分对冠状动脉血流量有明显升高作用，且能降低冠状动脉阻力，诸药联合应用能进一步提高D、V，降低RI。

此外，有关CRS损伤的机制存在多种学说，其中，机体氧化应激反应及炎性细胞递质爆发是主流学说之一[18]。心肌是机体炎症反应中最先受累组织，血清心肌损害相关标志物CK-MB、cTnT、BNP高表达[19]。SOD、MDA、NO是临床常用机体氧化应激评价指标，相关研究显示，CRS病人血清SOD、NO低表达，MDA高表达，且与病情严重程度关系密切[20]。本研究结果显示，治疗3周后研究组血清CK-MB、cTnT、BNP、MDA水平低于对照组，血清SOD、NO水平高于对照组(P<0.05)，说明益气化瘀平肝滋肾法可有效减轻机体氧化应激反应及心肌组织损害，但本研究尚未明确具体作用机制，需后期进一步深入研究。

综上所述，益气化瘀平肝滋肾法能通过缓解氧化应激、改善肾血流谱进一步提高CRS治疗效果，提高心肾功能，且不增加不良反应发生率，安全性较高。