CRRT治疗肾衰竭合并顽固性心力衰竭的临床效果

张 妍，荣 阳，张 芳

肾脏和心脏为人体维系生命的重要脏器，合并肾功能衰竭、顽固性心力衰竭的病人病情发展迅速，两种疾病交互影响，临床治疗难度极大[1]。部分学者推荐对肾功能衰竭合并顽固性心力衰竭的病人进行保守治疗，通过对症处理逐步过滤或清除体内毒素，从而维持稳定的血流动力及酸碱平衡情况[2-3]。但部分病情反复的病人无法通过传统疗法迅速改善身体状态，需要联用其他干预措施进行辅助治疗[4]。连续肾脏替代疗法(CRRT)是一种模拟肾小球生理状态及工作模式的体外维持治疗方式，尤其适用于肾衰竭合并顽固性心力衰竭病情进展期的病人[5]。本研究旨在探讨CRRT治疗肾衰竭合并顽固性心力衰竭的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2018年1月—2020年7月辽阳市中心医院重症医学科(ICU)收治的198例肾衰竭合并顽固性心力衰竭病人进行回顾性研究。诊断标准：肾衰竭诊断参照《慢性肾衰竭诊疗指南》和《肾脏病学(第2版)》；顽固性心力衰竭诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014年版)》。纳入标准：无凝血功能障碍或自身免疫性疾病；无原发性心、肾功能障碍或恶性肿瘤疾病；急性生理学和慢性健康状况评分系统评分≥12分；年龄50～60岁；住院时间超过10 d。排除标准：入院时有CRRT治疗史；合并肾脏挫伤或破裂；妊娠期或哺乳期女性；状态较差而不宜纳入研究者；入院前3 h使用血管活性药物。根据治疗方案不同分为对照组(89例)和试验组(109例)。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 常规保守治疗，包括抗感染、控制血糖和血压、强心、利尿、营养支持、体液复苏、维持电解质平衡等内科常规干预措施。1.2.2 试验组 在常规保守治疗基础上进行CRRT。主要仪器为血液灌流器(金宝公司，法国)，建立血管通路后双腔导管留置部位均为股静脉，无出血倾向者使用普通肝素(首用剂量0.35～0.45 mg/kg，追加2.00～5.00 mg/h)进行抗凝，有出血倾向者则给予抗凝剂专用通道推注低分子肝素(首用剂量20.00 mg，保持1.00～2.50 mg/h速率持续静脉输注)。治疗时主要参数设置为：血流量150～250 mL/min、置换液流量25 mL/(kg·h)。病人不预先使用利尿剂情况下24 h尿量应超过1 000 mL。定时监测病人动脉血气分析、血电解质、心电图等指标，并根据监测结果调整仪器参数，根据凝血状态调整抗凝药物使用剂量，参照病人病情变化给予补充人血白蛋白以维持血压稳定。

1.3 观察指标 通过电子病历库结合纸质病历采集一般资料(性别、年龄、慢病史等)，记录病人干预前(入院时)和干预后(住院治疗10 d时)肾功能指标、心功能指标和炎性因子。

1.3.1 肾功能指标 空腹情况下于清晨采集外周血10 mL，高速(3 200 r/min)离心8 min，取血清待用。采用MediBeacon生化分析仪(杭州豪灵司科技有限公司)定量检测血清中血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C(CysC)水平。

1.3.2 心功能指标 采用AF930超声诊断仪(濮阳市沪康医疗设备有限公司，中国)监测(探头频率2.5 MHz)或计算病人左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左室收缩末期容积指数(LVESVI)。

1.3.3 炎性因子 采用酶联免疫吸附法(操作参照BD公司试剂盒说明书)定量检测血清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)水平。

2 结 果

2.1 两组干预前后肾功能指标比较 与干预前比较，干预后两组SCr、BUN、CysC水平均降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。干预后，试验组SCr、BUN、CysC水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组干预前后肾功能指标比较 (±s)

2.2 两组干预前后心功能指标比较 与干预前比较，干预后两组LVEF增加，LVEDVI和LVESVI降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。干预后，试验组LVEF高于对照组，LVEDVI和LVESVI低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组干预前后心功能指标比较 (±s)

2.3 两组干预前后炎症相关指标比较 与干预前比较，干预后两组TNF-α和IL-6水平均降低，IL-10水平均升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。干预后，试验组TNF-α和IL-6水平均低于对照组，IL-10水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组干预前后炎症相关指标比较 (±s)

3 讨 论

肾衰竭是肾脏功能发生原发性或继发性缺失、损害的严重病理状态，并发顽固性心力衰竭的病人由于心功能受累，常规治疗的漫长周期内往往难以顺利控制病情，借助医疗器械对血液进行稳定的净化、纠正电解质紊乱、缓解原发病对机体的继发损伤成为当今推荐的治疗思路[6-7]。

本研究结果显示，干预后两组肾脏、心脏功能及全身炎症状态均有积极改善。说明两组病人采取的临床干预措施均可有效控制原发病，并促进重要脏器的功能代偿，从而改善病情[8]。干预后，试验组SCr、BUN、CysC水平均低于对照组(P<0.05)。说明试验组肾功能改善程度相对更好，肾脏是CysC过滤及代谢的重要器官，无论肾脏发生原发或继发性损伤，血清中CysC均会有高水平表达[9]。CRRT可通过超滤、灌流、吸附等新型技术在功能上对等性地替代肾脏功能，从而有效清除炎性递质、细胞因子、内毒素、心肌抑制因子等不良因子，进而从病理生理角度改善病人局部组织水肿、微循环或体液平衡状态[10-11]。随着病人电解质平衡得到一定程度的恢复，其毒素排泄也将加速进行[12]，肾脏在减负情况下也会逐步恢复代偿功能。

本研究结果显示，干预后试验组LVEF高于对照组，LVEDVI和LVESVI低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。试验组心脏功能改善更明显，其主要原因包括两个方面，首先，试验组病人肾脏功能明显改善，减轻了肾间质水肿情况，或许可以通过血压反馈控制减轻心功能负担，起到一定正向循环效应。其次，试验组病人由于体内毒素清除状态相对更好，一定程度上减少了毒素(氧自由基或炎症介质)对心脏组织的侵害[13-14]，内环境纠正效果相对更好，从而有助于改善心脏组织氧利用情况。CRRT实现了病人体内外环境的快速交换，能有效清除病人体内多余水分，从而迅速缓解其心脏负担[15]。试验组联用CRRT治疗时不用过度考虑常规治疗时输液量增加造成的不良影响，能更好地保障各项常规治疗措施的落实，并为病人提供充足的营养物质，为病人转归提供基础保障[16-17]。如难治性心力衰竭病人有效循环血量的控制对其预后的影响至关重要，而CRRT就可以为肾衰竭合并顽固性心力衰竭病人输注足够的血浆或白蛋白，并随着病人病情变化针对性、及时地调整电解质浓度及超滤量[18]。有研究指出，肾衰竭合并顽固性心力衰竭病人病情变化是持续交互的复杂过程，虽然临床干预药物不断创新，但不同种类药物均有不同程度的副作用或毒性反应，大剂量用药可能会加重病情发展[19-20]。例如，利尿剂大量使用会引发严重的电解质紊乱，甚至导致交感神经发生活化效应，导致血管收缩持续增强，进一步加重心脏负担[21]。

本研究结果显示，试验组病人全身炎症状态控制效果更好，该结果与Jeon等[20]研究基本一致。CRRT技术关键就是膜材料根据其特性来控制物质弥散或对流过程，分子量较小的细胞因子相对容易被清除，而本研究使用的两项特征指标(TNF-α、IL-6)均超出标准CRRT的临界值[22]，能在治疗过程中得到缓慢清除，而IL-10由于低于CRRT的临界值则会出现一定程度的蓄积现象。随着各因子水平发生改变，病人免疫状态也将对应发生改变，病人机体炎症状态甚至还会诱发保护性反应，通过改变有氧糖酵解等过程来影响组织、脏器修复能力[23]。例如试验组病人TNF-α含量的有效控制会改善组织器官损伤程度，而内毒素诱导产生的IL-6水平降低则会减轻炎症级联反应，利于炎症递质失控释放的重新控制。

综上所述，在常规治疗基础上联合CRRT治疗肾衰竭合并顽固性心力衰竭病人，有助于改善心脏和肾脏功能，降低炎症水平。