2019 AACVPR/AHA/ACC居家心脏康复科学声明的解读

齐喜玲，许海燕，吴永健

2019年7月在Circulation上发表的《AACVPR/AHA/ACC居家心脏康复科学声明》[1]，首次明确了居家心脏康复(home-based cardiac rehabilitation，HBCR)的核心构成、标准流程。该声明对已发表的HBCR和基于康复中心的心脏康复(center-based cardiac rehabilitation，CBCR)相比较的研究进行系统综述，评估HBCR的相对有效性和潜在效益，主要目的是确定HBCR的核心组分、效益、优势，并提出了HBCR的局限性以及未来必要的研究方向。本研究对美国心血管和肺康复协会/美国心脏协会/美国心脏病学会(AACVPR/AHA/ACC)居家心脏康复科学声明的主要内容进行概述。

1 背景和资料来源

1.1 研究背景 心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)病人连续治疗中的一个必要组成部分，通过病人教育、健康行为改变和运动训练来改善CVD病人的二级预防效果，可以有效降低CVD病人的再入院率、继发事件发生率和死亡率。因此，欧美CVD相关指南已将心脏康复作为ⅠA类推荐。但是，CBCR的参与率和依从性非常低。2007年—2011年美国只有16.3%的CVD病人参与了术后心脏康复，因此，迫切需要新的心脏康复治疗策略，一种可能的方法是HBCR，可以在各种环境中进行，包括家庭、社区、健身俱乐部、公园。目前，HBCR已被澳大利亚、加拿大、英国等多个国家纳入医保系统，英国心脏基金会报告称，超过50%符合条件的CVD病人参与心脏康复。与CBCR相比，HBCR有助于扩大对病人的教育咨询，提高病人参与率和依从性，减少因交通、环境条件、时间造成的障碍，制定个体化的处方。

1.2 检索策略和资料来源 该声明对1980年1月—2017年1月发表的文章进行了EMbase、CINAHL、PsychINFO、PubMed、Web of Science和the Cochrane Library 的综合文献检索。标题搜索术语有心脏康复、二级预防和HBCR。纳入23项随机对照临床试验，直接比较HBCR和CBCR的结果。排除Meta分析、系统综述、定性研究、信函、社论、病例报告、HBCR与常规护理比较的研究。入选人群：成人心肌梗死、稳定型心绞痛、心力衰竭以及曾接受冠状动脉血管重建术的病人。评估内容包括死亡率、再发事件率(再梗死、再次血运重建或与心脏相关的住院)、运动能力、可控心血管危险因素(如吸烟、血脂、血压、血糖、运动能力)、健康相关生存质量(HRQOL)、不良事件、卫生服务使用、成本、干预依从性等。

23项研究中，美国5项，英国3项，挪威、土耳其、加拿大各2项，丹麦、波兰、澳大利亚、中国、意大利、伊朗、荷兰各1项等。试验样本量20～525例(总样本量2 951例)，随访时间从干预后不久(例如，6周、8周、12周或24周)到6年后。大多数研究的研究对象为无并发症的心肌梗死(myocardial infarction，MI)病人或冠状动脉血运重建术后病人，有4项研究专门针对心力衰竭病人进行。14项研究评估了综合方案，包括教育、心理管理、运动训练，而有7项研究仅进行运动干预。1项研究评估了联合的康复方案，该方案在最初4周对HBCR和CBCR病人采用相同的干预措施，但从第6周～第24周，HBCR病人可选择参加HBCR或CBCR运动训练。其他研究中病人从CBCR的第2次～第8次开始进行HBCR运动训练。

2 HBCR的核心成分

该声明根据AHA和AACVPR定义的CBCR核心组成部分进行了稍微调整，提出HBCR的核心成分为：运动训练、饮食教育、药物管理、烟草管理、心理评估。详见图1。

图1 HBCR的结构、流程和结果指标

2.1 病人的评估 康复训练前需对病人进行基线评估，包括病史、体格检查和辅助检查。病史包括心血管事件、干预和手术情况、左心功能、合并症(如心理健康、药物滥用)、目前症状(如胸痛、气短、下肢水肿)和生活方式(饮食、体力活动、烟酒习惯)。辅助检查包括身体健康评估(6 min步行试验)、12导联心电图、血压、静息心率、血脂水平、体质指数、腰围比、血糖、糖化血红蛋白、心理社会因素(如婚姻状况、社会支持程度、焦虑和抑郁症状)、虚弱程度(如神经肌肉状况、平衡和认知功能)、睡眠相关的健康问题以及病人报告的生活质量。

2.2 运动训练 CBCR运动训练的强度根据峰值心率、心率储备或运动能力的50%～95%来确定，训练方式有功率车、跑步机步行、巡回训练、越野滑雪、大厅游戏，持续时间为每次20～80 min，包括热身和放松训练。大多数的CBCR训练过程是通过小组或者心电遥测进行监管。HBCR运动训练的持续时间和频率通常是逐渐向上，每周3～5次，每次30 min，为期8～12周。运动强度最常以心率为指导，设定为峰值心率的60%～80%，或静息心率加60%～80%的心率储备(峰值减去静息)，并根据病人的感受在“有点用力”和“比较用力”之间的评分进行调整[呼吸困难评分(Borg评分)12～14分]。大多数HBCR训练方式为步行，由物理治疗师、运动生理学家或护士通过电话随访或家访进行方案的调整。有3项HBCR研究为病人提供了心率监测器，2项HBCR研究中应用了远程心电监护仪。

2.3 危险因素的管理 可控心血管危险因素的管理通常应用混合策略，以改善生活方式和处方药物的依从性。HBCR和CBCR的几个组成部分对CVD危险因素的控制起着重要作用，包括提供咨询以优化运动训练、饮食治疗、压力管理和药物依从性，戒烟管理是心脏康复中的重要组成部分。

3 HBCR和CBCR的比较

该声明纳入的几项研究中报告了干预后12个月的全因死亡率，CBCR和HBCR之间差异无统计学意义。有研究通过6年随访，结果显示，两组再入院率和首次再入院的中位时间差异无统计学意义。

大多数比较HBCR和CBCR的研究中报告了关于运动能力的数据，HBCR病人峰值摄氧量的改善与CBCR病人相似。在运动试验、峰值运动持续时间以及循环测力计上获得的峰值代谢当量的改善方面，HBCR和CBCR病人的结果相似。此外，在2项分析6 min步行试验距离改善的研究中，发现HBCR和CBCR病人的改善结果相似。

多项研究分析了体重、血压、血脂、吸烟在CBCR和HBCR病人中的变化，这些可控危险因素在两组病人之间的改变状况是相似的。有13项研究应用通用量表(EuroQol-5D、EuroQol-5D Index、Nottingham Health Profile、Short Form-36、Sickness Impact Profile)和1种疾病专用仪器(MacNew)对生活质量进行评估，虽然研究方法和随访时间不同，但多数研究都证实随访期间CBCR和HBCR病人生活质量均得到改善。

HBCR一个重要的潜在优势是其灵活性可能有助于改善CBCR的低参与率和低依从性。与CBCR相比，HBCR病人参加所有规定的心脏康复疗程的比例略高[RR=1.04，95%CI(1.01，1.05)，P=0.009]。但是，该声明纳入的研究报告的依从性结果不同，总体来说，病人对HBCR的依从性似乎与CBCR类似。而一个至关重要的问题，即HBCR或CBCR初始阶段后的长期依从性，在纳入的研究中均未见报道。此外，尚不清楚HBCR的应用对心脏康复参与度的影响有多大。

4 成功实施HBCR的关键因素

该声明根据既往研究提出的几种HBCR模式，列举了一些具体策略以提高HBCR参与率，详见表1。

表1 有助于参加、长期进行心脏康复的12项策略

4.1 病人因素 病人的动机、自我管理和参与是长期健康的生活方式改变和坚持处方药治疗的最重要的预测因素。成功的行为激活方法包括：实施者对病人的理解、接受和兴趣；对不健康的生活方式表示同情；帮助病人理解和接受改变的需要；鼓励病人倾听自己的声音，表达他们想要改变的原因；帮助病人识别、克服影响健康相关行为的障碍(例如，工作压力、经济挑战)。临床医生应该意识到病人面临的挑战，确保为HBCR提供方便的时间，与HBCR病人讨论其他实际问题，包括使用运动设备、提供支持体系(包括家庭成员和朋友)以及相关合并症。

有效咨询的核心是以病人为中心，医生与病人合作制定并实施一项行动计划，以实现确定的目标。这种治疗方法的潜在力量，被称为动机性访谈，是病人在他人的支持下，说服自己改变行为，而不是完全依赖他人的建议。

4.2 医生因素 医生有3个重要角色：转诊符合条件的病人，鼓励病人参与，宣传生活方式改变的重要性。更多地强调病人的个人责任，坚持规律服用心脏保护药物，坚持参与医疗保健，减少潜在的再犯。必须强化早期心理教育，心脏康复不是为了提供短期治疗，是在监督医疗环境下进行的一种有时限的干预措施，帮助病人改变基本的生活方式，增强病人长期实施二级预防的能力。

4.3 系统因素 HBCR的医保和报销政策是影响HBCR实施成败的关键因素。包括英国、加拿大和澳大利亚在内的一些国家制定了相关医疗保险政策，对各种心脏病病人的CBCR或HBCR都予以认可和覆盖。在美国，保险公司支持多达36次CBCR，但一般不包括HBCR，除非是作为家庭保健服务的一部分，由护士或物理治疗师完成的有特殊需要的家庭保健服务的病人。显然，缺乏HBCR的医保政策是成功实施HBCR的一个主要限制因素。

5 HBCR面临的挑战及可能的解决方案

5.1 安全性 该声明纳入的研究中，高危病人一般被排除在外，如心功能Ⅲ级、Ⅳ级，射血分数降低(<40%)，有意义的心律失常，加拿大心绞痛分级3级或更高，老年(>75岁)，明显的活动限制，或峰值能力明显下降(例如，代谢当量<2的活动)。因此，在评估HBCR干预措施的安全性方面缺乏说服力。

但是，多项研究表明，对高危病人，包括稳定心力衰竭病人，使用适当的筛查和监测程序，HBCR是可行和安全的。CBCR的研究(包括低危和高危病人)结果间接证明HBCR的安全性，严重CVD事件发生很少：每50 000例病人约发生1起事件。

5.2 参与和依从性 与CBCR一样，病人的参与率也是HBCR的一个重大挑战。有些人可能缺乏参与HBCR的动机或兴趣，而另一些人则不了解其重要性或好处。帮助病人理解HBCR的原理和重要性，有助于短期和长期优化心血管健康。

5.3 干预措施的标准化 CBCR的指导方针和标准已经明确规定，但是HBCR却没有专门的标准。虽然有证据表明治疗策略可以而且应该根据病人的需要和偏好个性化实施，但实践标准对于确定适当的参数仍然很重要。缺乏指导标准可能导致HBCR干预措施的质量和影响发生不适当的变化。

该声明纳入的HBCR研究中使用的标准与CBCR研究中相似，表明CBCR的标准和指南一般可以应用于HBCR。根据已发表的HBCR研究结果，HBCR治疗的初始阶段为12周，但在今后的HBCR研究中也应研究已知有效的长期依从策略。

6 研究空白及未来的研究方向

①早期HBCR的标准方案没有明确定义，已有的相关研究根据CBCR的标准进行，需要更多的研究来确定HBCR运动训练的强度、频率、周期、持续时间等。②据报道，撤回CBCR干预措施后，在CBCR期间发生的生活方式改变可能恶化。HBCR中更高程度的自我监管以及无监督训练可能会实现病人对疾病的自我管理，但这需要进一步研究早期HBCR干预治疗的总时间、管理模式等。③提供家庭训练设备是HBCR一个潜在的重要组成部分，但目前没有任何研究正式分析提供运动设备对HBCR依从性的影响。需要更多的研究来评估技术支持的HBCR是否对参与率、依从性和结果产生持久的有利影响。④对特定人群的研究较少，包括更多的妇女、不同的种族、社会经济弱势群体、不同年龄组以及高危病人，以确定HBCR是否可以推广到更多的人群。⑤缺乏HBCR长期有效性的研究。尽管CBCR对临床CVD事件的影响已被证实，但还缺乏关于HBCR对长期(1年以上)临床事件影响的研究。

综上所述，该声明更加明确了HBCR的安全性和有效性，提出HBCR的核心成分和实施流程，详细分析了影响HBCR实施的关键因素，奠定了HBCR在临床应用中的地位，可以作为一种安全可行的方案在临床中推广，对心脏康复的发展具有深远意义。