基于数据挖掘的国医大师周仲瑛辨治甲状腺癌医案数据解构与集外关联解析

2022-02-15徐子缘朱垚陆明

湖南中医药大学学报 2022年2期

徐子缘朱垚陆明

〔摘要〕目的通過数据挖掘对国医大师周仲瑛辨治甲状腺癌中医临床医案进行解构，分析周教授对于甲状腺癌的“机-证-药-方”经验。方法通过Medcase数据处理平台，基于FP-Growth加强关联分析算法，对国医大师周仲瑛辨治甲状腺癌医案数据解构和分析。结果本次研究涉及医案43则，共43人次167诊次。周教授辨证治疗甲状腺癌，临床高关联的症状有颈部肿胀、口干、咳嗽、寐差、胸闷、咽喉阻塞感、颈部疼痛;高关联的舌象有质暗红、苔黄薄腻;高关联的脉象有细脉、滑脉、弦脉、小脉;高关联的病机有痰瘀互结、气阴两伤;高关联的药物有夏枯草、僵蚕、玄参、鳖甲、香附等。颈部肿胀、颈部疼痛、咽喉阻塞感多归因于痰瘀互结。结论甲状腺癌多属本虚标实之证，基本病机为痰瘀互结、气阴两伤，与肝、脾、肾关系密切。周教授以攻补兼施为总原则，治疗上强调理气解郁、活血祛瘀、化痰散结、益气养阴，重视滋养肝肾、补益脾胃，兼顾心肺。

〔关键词〕甲状腺癌;数据挖掘;集外关联;痰瘀互结;气阴两伤;周仲瑛

〔中图分类号〕R273 〔文献标志码〕A 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.02.003

Data deconstruction and out-of-set correlation analysis of traditonal Chinese medicine master

Zhou Zhongying’s medicinal cases to treat thyroid cancer based on data mining

XU Ziyuan1， ZHU Yao1*， LU Ming1，2*

（1. Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210029， China;

2. Data Mining Center， Medchitec Co.， Ltd.， Nanjing， Jiangsu 210029， China）

〔Abstract〕 Objective To deconstruct the traditional Chinese medicine （TCM） clinical cases of Zhou Zhongying， a master of TCM， through data mining， and analyze the experience of "mechanism-syndrome-drug-prescription" of Zhou Zhongying. Methods Medical case data of TCM master Zhou Zhongying's differentiation and treatment of thyroid cancer were deconstructed and analyzed through the data processing platform of Medcase and FP-Growth enhanced correlation analysis algorithm. Results This study involved 43 medical cases， 43 person-time and 167 times of visits. Professor Zhou treated thyroid cancer with syndrome differentiation. The symptoms with high clinical correlation were neck swelling， dry mouth， cough， poor sleep， chest tightness， throat obstruction and neck pain; the tongue images with high correlation were dark red， yellow and greasy coating; the highly correlated pulse images were veinlets， sliders， chords and small veins; the pathogenesis of high correlation was interaction of phlegm and blood stasis， Qi and Yin injury; the drugs with high correlation were Xiakucao （Prunellae Spica）， Jiangcan （Bombyx Batryticatus）， Xuanshen （Scrophulariae Radix）， Biejia （Trionycis Carapax）， Xiangfu （Cyperi Rhizoma）. Neck swelling， neck pain， throat obstruction were attributed to interaction of phlegm and blood stasis. Conclusion Thyroid cancer mostly belongs to the syndrome of deficiency and excess. The basic pathogenesis of thyroid cancer is the interaction of phlegm and blood stasis， and Qi and Yin injury， which is closely related to liver， spleen and kidney. Professor Zhou takes attacking and tonifying as the general principle， and emphasizes regulating Qi and relieving stagnation， promoting blood circulation and removing blood stasis， dissolving phlegm and dispersing concretions， nourishing Qi and Yin， and paying attention to nourishing liver and kidney， nourishing spleen and stomach， giving consideration to heart and lung.

〔Keywords〕 thyroid cancer; data mining; out-of-set correlation; interaction of phlegm and blood stasis; Qi and Yin injury; Zhou Zhongying

甲状腺癌是常见的内分泌系统肿瘤，按照病理分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴瘤等，其中90%为乳头状癌和滤泡状癌。2014年，我国甲状腺癌的发病率约为12.40/10万[1]。现代医学认为其病因与肥胖、放射因素、碘摄入量、基因突变有关[2]，古代医家认为情志因素是本病发病的主要原因，此外还与虚、痰、瘀、热、毒、饮食关系密切[3]。在治疗上，甲状腺癌目前仍以手术切除为主[4]，但术后可出现喉返神经损伤、低钙血症等并发症[5]。中医治疗对于缓解患者的不良反应、提高患者生活质量方面卓有成效。国医大师周仲瑛对岐黄之术造诣颇深，其崇高的医德和精湛的医术获得国内外中医界的广泛认同，在其六十余年的行医历程中，积攒了丰富而宝贵的临床用药经验，值得挖掘研究和深入学习。本文对周教授临床辨治甲状腺癌的医案进行解构分析。

1 资料与方法

1.1 医案资料来源

收集2001年6月至2015年2月国医大师周仲瑛教授辨治甲状腺癌的原始病案。

1.2 医案纳排标准

纳入标准：（1）西医诊断明确描述为“甲状腺癌”;（2）医案资料完整，包含西医诊断、临床表现、舌苔、脉象、病机和/或治法、用药等。

排除标准：（1）医案诊次重复、信息不确定，或逻辑关系混乱;（2）合并有严重的心、脑、肾等疾病，影响甲状腺癌的诊疗者。

1.3 数据预处理

周教授辨治甲状腺癌医案文本录入与研究数据文本提取过程中，发现明显的症状、诊断、病机、证候、治法、药物、理化检查等数据源中的错字、别字、误字、异体字及检查单位、剂量的错记、误记、漏记等非研究性数据噪点，进行溯源性预处理，达到降噪、优化的目的。

1.4 数据规范化

预处理后的医案研究数据库整体数据，按照研究分析算法类型的不同，进行数据规范化。规范化中医药术语分项集进行，症状项集、诊断项集、病机项集参照《中医诊断学》[6]进行规范;药物项集参照《中药学》[7]进行规范。数据规范化操作参照《中医临床医案数据挖掘研究数据规范化标准》[8]操作执行。

1.5 数据分析

本研究数据分析采用Medcase V5.2 诊籍中医师工作室——名老中医经验传承辅助平台的子系统XMiner V1.0中医药数据挖掘平台[9]进行格式化和编码，并根据文本特征计算数据权重，参照《中医临床医案数据挖掘研究数据分析操作标准》[10]操作执行数据降维、极值处理、标值调参以及挖掘运算分析，并提供数据可视化表达。

2 结果

2.1 研究基线分布

本次研究符合纳入标准的甲状腺癌医案有43例，共43人次167诊次。其中男12例，占总人数的27.91%，女31例，占总人数的72.09%;共计男性40诊次，占总诊次的23.95%，女性127诊次，占总诊次的76.05%。患者年龄28～77（49.00±13.66）岁，涉及临床症状198种，药物221种。

2.2 医案疗效评估

本次研究医案167则，其中仅记录初诊的单诊次医案18则，记录复诊的多诊次医案25则，复诊症状改善阳性医案20则，复诊临床症状改善率为80%;诊疗超过3诊次的长诊次医案为16则，全部长诊次医案及长疗程医案复诊临床症状改善率均为100%。

2.3 临床症状频谱分布

甲状腺癌症状频次居前10位，由高到低依次为颈部肿胀、口干、咳嗽、寐差、胸闷、咽喉阻塞感、颈部疼痛、胸痛、心悸、胃痛。见表1。

2.4 舌象频谱分布

频次>6次的舌象由高到低依次为质暗红、苔黄薄腻、苔黄腻、有裂纹、质隐紫、质红、苔黄、有齿印。见表2。

2.5 脉象频谱分布

甲状腺癌患者常见的脉象有细脉、滑脉、弦脉、小脉。细脉的频率为36.84%，滑脉的频率为33.88%，两者之和为70.72%，出现频率超过一半情况。见表3。

2.6 病机频谱分布

病机是衔接临床证候和组方用药的桥梁，这是周仲瑛教授学术流派最大的特点与精华。周教授根据临床患者的情况，以机立法，以法组方。故本文尊重原始病历，侧重于挖掘周教授治疗甲状腺癌的核心病机。由表4可见，所有诊次中，病机频次分布由高到低依次为痰瘀互结、气阴两伤、肾虚肝郁、肾虚肝旺、湿热内蕴、肝郁化火、肝郁气滞、肝肾亏虚。其中，痰瘀互结、气阴两伤出現次数最多，分别为50、25次，占总体频率的22.42%、11.21%。

2.7 药物频谱分布

在167例甲状腺癌患者的治疗过程中，周教授共使用药物221味，夏枯草使用频率最高，其次为僵蚕、玄参、鳖甲、香附、山慈菇、天冬、柴胡、天南星、泽漆、麦冬、肿节风、北沙参、南沙参、白花蛇舌草、法半夏、太子参、知母、猫爪草、鸡血藤、预知子等。见表5。

2.8 临床症状与病机集外关联

颈部肿胀、颈部疼痛、咽喉阻塞感、寐差、胸痛、胸闷、四肢酸楚、声音沙哑、烦躁、便溏、背痛多归因于痰瘀互结;乳房胀痛和痰瘀互结、湿热内蕴、肾虚肝郁、气阴两伤关联度高;疲劳和痰瘀互结、湿热内蕴、肾虚肝郁、气阴两伤有关;痤疮和痰瘀互结、湿热内蕴、肾虚肝郁、肾虚肝旺、气阴两伤有关;带下量多、乏力都与痰瘀互结、肾虚肝郁、气阴两伤呈高关联。见表6。

2.9 症状、病机和药物集外关联

颈部肿胀常用夏枯草、鳖甲、僵蚕、泽漆、玄参、山慈菇;咳嗽和僵蚕、夏枯草、南沙参、北沙参呈高关联。与痰瘀互结相关的药物有泽漆、玄参、香附、夏枯草、天冬、麦冬、僵蚕、柴胡、鳖甲、山慈菇。见表7。

2.10 舌苔、脉象和药物集外关联

舌质暗红多用香附、夏枯草、南沙参、柴胡、鳖甲、北沙参;苔黄薄腻和夏枯草、南沙参、柴胡、鳖甲呈高关联;细脉和鳖甲、僵蚕、天冬、夏枯草、香附、玄参呈高关联;滑脉和鳖甲、僵蚕、夏枯草、玄参呈高关联。见表8。

3 讨论

3.1 病因病机探讨

周教授认为病机是认识疾病的重要切入点。从数据挖掘结果来看，痰瘀互结、气阴两伤是甲状腺癌最常见的病机。手术切除甲状腺虽对甲状腺癌有不错的疗效，但中医学认为“金创之处，必有瘀血”，故瘀是甲状腺癌术后的基本病机之一[11]。且颈前的肿块不是一日而成，历时久长，久病多痰多瘀，所以痰和瘀都是甲状腺癌的重要病机。《外科正宗·瘿瘤论》认为瘿瘤是五脏瘀血、浊气、痰滞而成[12]。痰瘀互结，久郁化热，刘河间也提出：“凡病湿者，多自热生”[13]。可见湿与热是互相化生的。周教授将瘀热互结证定义为：火热毒邪或兼夹痰湿壅于血分，搏血为瘀，致血热、血瘀两种病理因素互为搏结、相合为患而形成的一种证型[14]。他认为痰瘀互结为患可见于临床诸多疾病。就本次周教授甲状腺癌医案研究结果而言，痰瘀热相互搏结，若结于颈前，则出现颈部肿胀、咽喉阻塞感、颈部疼痛、咳嗽;若停于胸膺，则出现胸闷、胸痛、心悸;若滞于胃脘，則出现胃痛、嗳气、胃胀、纳差;若阻于肌腠，则出现肢体麻木、肩背痛、四肢酸楚。此外，甲状腺癌属本虚标实之证，痰瘀热等实邪阻滞日久，气血运行不畅，瘀血不去、新血不生，会出现气虚、阴虚。且多数甲状腺癌患者优先采取西医手术治疗，虽见效迅速，但攻伐太过、元气大伤，耗气伤血尤为明显，患者多出现口干、寐差、疲劳、乏力等表现。在舌象上，本虚（气血津液亏虚，阴虚尤甚）标实（痰瘀热互结）也有所印证。舌苔频次分析结果显示，舌质暗红、苔黄薄腻、苔黄腻、裂纹舌最为多见，舌质暗红主瘀，苔黄主热，苔腻主痰湿，裂纹舌主阴伤。从脏腑病机辨证而言，甲状腺癌和肝、脾、肾都有关。从经脉循行部位而言，足厥阴肝经“循喉咙之后，上入颃颡”，足太阴脾经“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，足少阴肾经“入肺中，循喉咙，挟舌本”[15]，肝、脾、肾三经均经过附近，与其关系密切。结合周教授病机辨证学[16]的内容，甲状腺癌涉及病机有湿、郁、瘀、痰、虚、毒，临床多为兼夹病机，包括瘀热相搏、痰瘀互结、虚实相因。综上，甲状腺癌多属本虚标实，基本病机为痰瘀互结、气阴两伤，与肝、脾、肾关系密切。

3.2 治法方药探讨

在周教授治疗甲状腺癌过程中，常用的药物有祛邪和扶正两类，结合周教授辨治肿瘤十法[17]来分，祛邪药有理气解郁（香附、柴胡、法半夏）、润燥软坚（夏枯草、玄参、鳖甲、天冬、麦冬、北沙参、南沙参、知母、牡蛎）、清火败毒（夏枯草、山慈菇、白花蛇舌草、猫爪草、龙葵、露蜂房、冬凌草、蜈蚣）、活血祛瘀（肿节风、鸡血藤、预知子、龙葵、丹参、赤芍）、化痰散结（夏枯草、僵蚕、山慈菇、天南星、泽漆、法半夏、猫爪草、牡蛎、海藻）药，扶正药主要为养阴生津（玄参、鳖甲、天冬、麦冬、北沙参、南沙参、知母、生地黄），辅以补脾益气（太子参）。研究发现，夏枯草提取物能抑制不同病理类型的甲状腺癌细胞增殖[18]。目前，尚缺乏僵蚕和甲状腺癌直接相关的药理研究，但李军德等[19]指出僵蚕能阻碍多种肿瘤细胞的生长，如肝癌细胞、直肠腺癌型息肉等。玄参能下调SW579细胞中C-myc的表达，抑制甲状腺癌细胞增殖[20]。动物类中药（如鳖甲）软坚散结消癥，可改善甲状腺癌术后手术瘢痕凸起、质地坚硬。低浓度的山慈菇提取液能促进甲状腺癌细胞增殖、促进其凋亡，且促凋亡机制可能与下调Bcl-2蛋白的表达有关[21]。肿节风注射液可有效抑制癌性疼痛，显著提高中晚期癌症患者生活质量[22]。周教授以复合组方为主，可能涉及到的经典方剂有鳖甲煎丸、沙参麦冬汤、海藻玉壶汤、半夏厚朴汤、麦门冬汤，周教授遣方用药中还融会了现代医学在抗癌毒药物研究中的新成果。周教授古为今用、西为中用、知常达变、攻补兼施，治疗甲状腺癌强调理气解郁、润燥软坚、清火败毒、活血祛瘀、化痰散结、益气养阴，重视滋养肝肾、补益脾胃，兼顾心肺。

参考文献

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