海派中医张、颜二氏流派关于内科病诊疗特点

林志康 秦建晔 李晨蕾 赵宇侠 宁忠平 张梦玘 李新明

摘 要 探讨海派中医两大经典流派张氏内科和颜氏内科的学术思想和诊疗特点，为临床一线工作者提供思路和借鉴。

关键词 内科病；海派中医；诊疗特点

中图分类号：R24 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）02-0007-04

基金项目：国家自然科学基金资助项目（21307031）；上海市浦东新区重点学科群建设项目（PWZxq2017-01）；上海市浦东新区高原学科建设项目（PWYgy2018-03）；上海市浦东新区科委民生科研专项（PKJ2017-Y38）

The characteristics of diagnosis and treatment of internal disease with the two classic schools of Shanghai style traditional Chinese medicine of Zhangs’ and Yans’ internal medicine

LIN Zhikang1， QIN Jianye2， LI Chenlei2， ZHAO Yuxia3， NING Zhongping4， ZHANG Mengqi3， LI Xinming1，4，5

（1. Shanghai Traditional Chinese Medicine University， Shanghai 200120， China； 2. Clinical Medicine School of Shanghai Health and Medicine University， Shanghai 201138， China； 3. School of Medical Technology and School of Pharmacy of Shanghai Health and Medicine University， Shanghai 201138. China； 4. Zhoupu Hospital， Shanghai Health and Medicine University， Shanghai 201138， China； 5. Health Committee of Pudong New District， Shanghai 200125， China ）

ABSTRACT The academic thought and diagnosis and treatment characteristics of Zhang’s internal medicine and Yan’s internal medicine， the two classic schools of Shanghai style traditional Chinese medicine are explored to provide ideas and references for front-line clinical workers.

KEY WORDS internal disease； Shanghai style traditional Chinese medicine； diagnosis and treatment characteristics

上海自開阜以来，依附吴越传统文化，并吸纳融合中外文化优点，形成特点鲜明的海派文化。以此为基，依托上海所特有的经济文化吸引力，不断吸纳医学名家落户上海（以苏州一带的孟河医派等为主），与上海本土中医学派如张氏内科一道悬壶济世，加之在与现代医学的矛盾和学习中，形成有着浓厚地域特色的中医学派——海派中医。海派中医至此名家辈出并不断挣脱中医传统“医术家传”之约束以及打破派别壁垒，医学理论逐渐完善并形成体系。由此，独取张、颜二氏内科，以其学术代表人物为主干，探讨规整此二氏内科流派的学术思想和诊疗特点，为临床医师提供较为完善的理论指导框架，具有重要意义。

张氏内科乃沪本土流派，至十二代传人张镜人先生，承祖遗学，擅取中西之长，使得张氏内科学术理论更为完善，临床疗效显著。张氏内科认为“治外感热病重在祛邪，治内伤杂病扶正固本”，同时秉承吴地医派用药轻灵之特点，治疗灵活多变。

1.1 脾胃为先

张老非常注重脾胃理论在临床上的应用，认为脾胃乃“后天之本”，起着中焦枢纽、沟通上下的作用，不论病位是否在脾胃，均可累及脾胃。因此，治疗内科杂病，张老的治疗策略中均涉及脾胃的调治，不论是对病家正气的扶助还是对外邪的驱散都有着重要作用。据张老的临床经验，慢性胃炎当从肝胃失调或者脾胃不和入手，将肝脾两脏紧密结合，并总结出治胃病“十法”[1]。治疗慢性浅表性胃炎，张老认为此病当侧重肝胃失调，表现为气滞热郁；而随着病程的进一步延伸，热邪损伤血络，病理上出现胃黏膜腺体萎缩而转化为慢性萎缩性胃炎，此阶段病机又当侧重脾胃不和，应从气虚血瘀论治。由此，张老在20世纪70年代提出的“调气活血”法治疗慢性萎缩性胃炎开创治法先河，打破腺体萎缩不可逆转的定论[2]。此外，不论是慢性病毒性肝炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全，还是胃癌、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮等，张老在辩证过程中，均能看到“健脾”之影。例如，张老认为脾胃健运失司导致生痰生湿，进一步则影响人体脂肪代谢，从而最终影响心血管疾病的形成[3]。将脾作为整个人体病机变化的核心，值得广大中医师借鉴。

1.2 平和轻灵

面对繁杂的内科诸病，张老依托其丰富的临床经验，针对性地总结出相关理论，教以提纲掣领的诊疗策略，具体表现在用药灵活多变，平和轻灵，不拘于旧论，这在张老和张氏门人的论著、医案集本中可窥得一二。

胃癌的病因病机多为气结、痰瘀、热毒等，而张老认为，胃癌以正虚为本，瘀毒为结，治疗原则上仍然提倡健脾和胃，并在此基础上强调加用清热解毒药，以防传变（肿瘤细胞的转移）。张老治疗胃癌提倡“三不”：不宜用大毒大攻之品，不宜用苦寒败胃之药，不宜用碍胃滋腻之剂[4]，善用黄精、北沙参、孩儿参、香谷芽、铁树叶、旋覆花等，用量轻巧，配伍得当。即便需要投入峻药，张老仍根据患者体质坚持峻药缓用，为的是减少患者食用峻药后正气不固反而虚脱引起严重的不良反应。有一患者胃病多年，伴有反酸、嗳气等症状，张老学生以一方连、萸相配左金丸用之。张老审查后，施黄芩、苏梗二药代连、萸，认为患者胃病病程已长，胃气已伤，黄芩、苏梗二味药性较苦燥之黄连更为温和，加之苏梗辛散，寒温相适，若是盲目用以黄连、吴茱萸，只怕会雪上加霜[5]。

临床中医师一般见到病毒性肝炎所致的黄疸患者，常投以清热苦寒之山栀子、大黄等，而张老则认为，不能仅仅依据临床实验室检查结果草率给予黄栀，当在已辩证的基础上加以用药，若患者证中湿热不盛，当投以萱草花、扁豆花等花叶轻清之品，祛湿而不伤正[6]。同样的，张老喜用孩儿参以治心气闭阻患者之脾气不足，因孩儿参不似生晒参那般容易壅塞气机；在治疗一肝肾两虚、心气不足的高血压患者时，张老给予补益肝肾，活血清热祛邪，所用生、熟地不过30 g，病机相顾，养而不碍[3]。

综上，可以得知，张老治病用药主张行而不破，攻不伤正，整体风格轻灵善巧，经典诠释了“轻剂可以治重病，小方也可以治大病”这句话。

1.3 痰瘀同治

张氏内科认为，内科杂病多由痰瘀所致或者参与其中，需要医家给予足够的重视。同时张老指出，导致瘀、痰出现的重要原因就是气机不畅，气不畅则津液留滞为痰，气不运则血不行为瘀，这为张老的临床诊疗提供了理论基础。

在内科杂病中，痰瘀互结是常见证候，张老对治此类证候，提出不能以活血化瘀或者化湿祛痰单法单用，需两者兼顾，否则容易导致瘀留滞不去或者痰不能尽化。在具体临床实践中，张老紧抓“气机不畅”是痰瘀互结之前提，故而在活血化瘀、化湿除痰中并施理气之品，令其引邪而出。充分体现了“气为血之帅”的道理[7]。

颜氏内科起源于孟河医派，其主要代表人物包括创始人颜亦鲁先生，其哲嗣颜德馨先生以及第三代传人颜乾麟先生。颜氏内科一派颇有孟河医派诊病之风格，同时又有海派中医的创新精神，不断推陈出新，为中医药的理论构架和临床实践作出了巨大贡献。

2.1 气血为基

颜氏内科特别是在国医大师颜德馨先生的整个理论框架中，气血理论是基础，也是最重要的一环。因为，不论是从病因还是病机分析，诸病难离气血而立，其中包括痰瘀二病理产物也是基于气血理论而成。颜老从《素问·调经论篇》“人之所有者，血与气耳”出发，结合《素问·举痛论》中的“百病生于气”而得出“气为百病之长，血为百病之胎”的辨证纲领。气为人体内的精微物质，而血是构成人体的有形物质，人身得于气而成于血，且气能生血，血能养气，因此人体正常的生理活动包括五脏六腑和经络的运化转归都依赖于正常的气血运行。在《当代孟河医派名家·医论集萃》[8]中，颜老指出，八纲辨证中虽无气血，但气血却是贯穿于整个理论体系中，不论阴阳还是表里辩证，其实都有气血的思想牵涉其中，如表里辨证中，表证多表现在营卫，营卫实质则为血气，而里证多跟脏腑相关，脏腑病变又多发生在气血的基础上。由此可知，气血不和，百病乃生，医家当在临床实践辩证过程中，多加考虑气血因素。

2.2 “衡法”为则

衡法，颜老将其归结为“疏其血气，令其条达”，具体含义为通过行气活血等方法，疏通脏腑经络，令其归于正常的平衡状态，气血调和，则病自除。这是颜老的独创性治疗法则，是独立于传统中医八法治则之外。在具体的应用中，根据颜乾麟先生在《国医大师颜德馨》[9]中的记述，衡法当从三个思维层次应用：从气论治、从血论治、气血同治，调节气机的升降，灵活辨证血与痰瘀的关系，加减用药，以求得“气机调顺，血液通畅”之衡法目标。衡法在肝脾胃病、心血管病、肿瘤等疾病领域应用极为恰当，因这些系统之疾病与气血的直接相关度极高。中医认为，肝为血脏，肝主疏泄全赖气之调运；脾气主升清，脾又能统血、生血以充养四脏；心气推动血液运行，其功能体现就在血；而肿瘤是组织细胞的异常增生，乃是气血失衡，实邪蕴留，久而化痰化瘀所致，这些只是衡法应用的典型病，旨在调气活血，平衡阴陽。在一篇颜老应用川芎药的数据挖掘文献中发现，颜老在其膏方中应用的川芎的频率极高，因此品被誉为“血中气药”，既能行气通滞，又可活血化瘀，并运行于三焦，与衡法的治疗思想相得益彰，再配以补气之白术、养血之当归、活血之丹参、化痰之茯苓，灵活化裁，常有奇效[10]。

2.3 擅治疑难

2.3.1 脾统四脏

正所谓脾胃失衡，气之升降紊乱，血不达四末，易成瘀成痰，同时脾为后天之脏，无法生血涵养四脏，自然怪病丛生，令医家不得要领。笔者曾随颜老弟子之一的陈百先教授抄方，陈老师深得颜老擅调补脾胃的思想，习用香砂六君汤为底方进行用药化裁，使得慕名而来的肿瘤患者能够很好地带瘤生存，提高其生存质量，当然这其中同时也应用了燥湿化痰、活血化瘀等治疗方法。

2.3.2 怪病有瘀

怪病之为怪，就在于其病机复杂，八纲各因素交错存在，面对疑难怪病，能找到其中共通点，就能执其牛耳。一方面，根据颜老的临床实践经验，诸多难以治愈的、病因病机不明确的疾病之患者，都有血瘀的表现；另一方面，《血证论》明确提出“一切不治之证，终以不善祛瘀之故”，这为疑难病的病机把握提供了重要线索。从气血理论出发，不论何种病邪或者病因，不论急缓，都容易导致机体内气血失衡，气之升降功能失调，血行不畅，津液分布不均出现障碍，停滞则生痰，痰则加重血液的阻塞，瘀血则生或加重，彼此互相影响，最后根据病邪和瘀血的停滞位置的不同，甚至是脏腑经络或者髓窍都出现瘀阻，在人体的症状上就表现为千奇百怪，并且用药无效。需要明白，药物药效的作用依赖气血的转输，若是本身为瘀所困，自然药力无法准确到达病处。由此，颜老提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”的理论指导。颜老在不同的辨证基础上，结合怪病有瘀的特点对治各种疑难杂病，常用活血化瘀、行气逐瘀、软坚逐瘀等法，配合化瘀名方如血府逐瘀汤、通窍活血汤、人参鳖甲活血汤等，病家瘀除则怪自消。

2.3.3 温阳为要

根据《国医大师颜德馨》所载，颜老崇尚张景岳“无阳则无生，阳盛则精血盛”之论，重视在气血辩证、调脾和胃、活血祛瘀等一系列思辨分析基础上，着重辩证病家阳气的强弱以及分析阳气在各个治疗环节中的作用。李露露等[11]在著述中总结道：病在脾胃，脾胃虚弱，当调补脾胃，升发阳明之气；心血瘀阻，阳气不行，活血通脉之余，当温补心阳；肾水不利，肝脾俱虚，可补益肾阳，以利水布等。在用药上，颜老习用附子温补阳气。在《颜德馨诊治疑难杂病秘笈》[12]一书中明确指出，附子辛热，为百药之长，攻兼通补，为通十二经纯阳之要药，配麻黄可温肺化饮，配茵陈可化湿退黄，配石苇可通淋排石等。颜老善用附子，每遇不愈疾患，酌加附子一味，总有奇效，这给予了中医师一个重要启示。

可知，颜老治疗疑难杂病，重在调于气血，和于阴阳，辩证血瘀。

在治疗内科杂病的学术思想和临床应用上，张、颜二老有着诸多共通点，包括：（1）忠于脾胃论，认为脾胃居于人体中焦，起承上启下之用，奏交通枢纽之功。两家在治疗的整个过程中，都注重脾胃在病机变化中的作用，乐于分析其与其他脏腑的关系，以求调畅脾胃，而无后顾之忧。（2）二老都深知各味中药的药性、归经、共性，擅长随证加减用药，并权衡各药配伍的利弊，为达药入病位而邪不留的目的。（3）两家同样重视痰瘀这两种病理产物在人体的整个致病过程中所起到的关键作用，不论是张老所认为的痰瘀当同治，还是颜老将瘀视为怪病之因，都是对前人痰瘀理论的丰富，更加切合当代病家的疾病发生特点。

当然，两家也各自特点鲜明，包括张老施药轻巧平和而颜老用药老辣、张老在胃肠疾病的诊治造诣深厚而颜老则尤精于冠心病的诊疗等。这都是两家学术思想的异同所致，后代医家当多加研习，各取所长，融会贯通。我辈当学张、颜二老，一方面饱览医书，深入经典，熟悉中药属性和用法，另一方面，应注重临床经验积累，配合名家医案，对比参考，结合现代医学技术，推陈出新，自成一派。

参考文献

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