右美托咪定联合舒芬太尼自控静脉镇痛在妇科手术中的应用

冯向阳 谷明月

（1 河南省南阳市中心医院 南阳 473005；2 南阳医学高等专科学校第一附属医院 河南南阳 473007）

妇科疾病是女性多发病，不仅严重危害患者生理健康，还可能给患者带来巨大心理压力。近年来，腹腔镜手术逐渐成为治疗妇科疾病的常用手术方法，创伤小、有利于术后恢复[1]。但腹腔镜手术属侵入性操作，会对患者产生一定创伤，加之术中需建立二氧化碳（CO2）人工气腹，可直接引起机体应激反应；此外，血液中CO2水平升高还可对机体组织产生刺激，大量释放炎症细胞因子，不利于机体恢复[2]。相关研究指出，理想的麻醉方式不仅可降低机体对疼痛的敏感性，还能够减轻机体对伤害刺激的应激反应，有助于稳定循环，促进机体康复[3]。舒芬太尼是术后镇痛常用药物，可在一定程度上缓解疼痛，但镇静作用相对较弱，且大剂量使用可能引起呼吸抑制、恶心等不良反应[4]。右美托咪定属α2受体激动剂，具有强效交感神经抑制、镇静等作用[5]。本研究分析妇科腹腔镜手术患者采用右美托咪定联合舒芬太尼自控静脉镇痛的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性随机对照研究方法将医院2020 年1 月至2022 年1 月收治的采用妇科腹腔镜手术治疗患者96 例分为对照组和观察组，各48 例。观察组年龄 29~58 岁，平均（46.52±7.63）岁；体质量指数 19~28 kg/m2，平均（24.83±2.16）kg/m2；舒张压 63~86 mm Hg，平均（72.51±7.24）mm Hg；收缩压 92~143 mm Hg，平均（122.53±11.62）mm Hg；手术类型：子宫肌瘤剔除术19 例，卵巢囊肿剥离术16 例，子宫全切术13 例；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级42 例，Ⅱ级6 例。对照组年龄27~59 岁，平均（45.84±7.82）岁；体质量指数 19~29 kg/m2，平均（24.96±2.08）kg/m2；舒张压 62~89 mm Hg，平均（73.65±7.58）mm Hg；收缩压 94~141 mm Hg，平均（121.39±11.84）mm Hg；手术类型：子宫肌瘤剔除术18 例，卵巢囊肿剥离术18 例，子宫全切术12 例；ASA 分级：Ⅰ级41 例，Ⅱ级7 例。两组一般资料比较均衡性良好（P＞0.05）。本研究经南阳市中心医院医学伦理委员会审查并批准（20220001006 号）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）接受腹腔镜手术治疗；（2）ASA 分级Ⅰ~Ⅱ级；（3）患者及家属对研究内容知情并签署知情同意书；（4）肝肾功能基本正常。排除标准：（1）既往有长期安眠药、镇静剂使用史；（2）合并免疫功能障碍或凝血功能异常；（3）伴有严重心、肺疾病；（4）对试验药物过敏；（5）既往有药物滥用史；（6）合并恶性肿瘤或其他重症疾病。

1.3 麻醉方法 两组术前均禁食、禁水6~8 h，进入手术室后建立静脉通道同时严密监测心电图、心率等各项生命体征。给予全身麻醉，静脉注射2 mg/kg丙泊酚乳状注射液（国药准字H20123138）+0.2 mg/kg 注射用苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20060869）+0.05 mg/kg 咪达唑仑注射液（国药准字H20067040）+4 μg/kg 舒芬太尼注射液（国药准字H20203653）。

1.3.1 对照组 术后自控静脉镇痛配方：舒芬太尼注射液0.04 μg（/kg·h）加入0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml，自控静脉镇痛剂量、背景输注速率、维持输注速率分别设置为0.023 μg/kg、2 ml/h、0.015 μg（/kg·h），锁定8 min。

1.3.2 观察组 术后自控静脉镇痛配方：舒芬太尼注射液 100 μg、盐酸右美托咪定注射液 300 μg（国药准字H20183219）加入0.9%氯化钠至100 ml，自控静脉镇痛舒芬太尼注射液、盐酸右美托咪定注射液剂量分别为 0.023 μg/kg、0.07 μg/kg，注射速率分别为0.015 μg（/kg·h）、0.045 μg（/kg·h），锁定8 min。

1.4 观察指标 （1）疼痛程度、镇静情况：分别于术后 6 h、24 h，采用视觉模拟评分法（VAS）[6]对疼痛程度进行评分，评分最高分为10 分，最低分为0 分，评分与疼痛程度呈正比（评分高疼痛程度高）；采用拉姆齐镇静评分（RSS）[7]评估镇静情况，评分范围1~6分，烦躁、不安静计1 分；平静计2 分；能够配合治疗计3 分；嗜睡，能够应对较强刺激计4 分；嗜睡，无法灵活应对刺激计5 分；沉睡、无反应计6 分。（2）应激反应水平：采集两组术后6 h、24 h 静脉血3 ml，离心（转速3 500 r/min）10 min，取血清，采用高效液相色谱法测定肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）水平，采用放射免疫法测定皮质醇（Cor）水平。（3）炎症介质水平：取待测血清，采用酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、白细胞介素 -6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）水平。（4）不良反应发生情况：包括呼吸抑制、头晕、恶心、嗜睡等。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件分析数据。计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛程度、 镇静情况比较 观察组术后6 h、24 h VAS 评分比对照组低，RSS 评分比对照组高（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组术后6 h、24 h VAS 评分与RSS 评分比较（分，）

表1 两组术后6 h、24 h VAS 评分与RSS 评分比较（分，）

RSS 评分术后6 h 术后24 h观察组对照组组别 n VAS 评分术后6 h 术后24 h 48 48 t P 3.25±0.86 3.79±0.91 2.988 0.004 1.21±0.48 1.68±0.52 4.601 0.000 3.82±0.73 3.19±0.94 3.667 0.000 3.06±0.64 2.71±0.67 2.617 0.010

2.2 两组应激反应水平比较 观察组术后6 h、24 h E、NE、Cor 水平低于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组术后6 h、24 h 应激反应水平比较（）

表2 两组术后6 h、24 h 应激反应水平比较（）

Cor（ng/ml）术后6 h 术后24 h观察组对照组组别 n E（nmol/L）术后6 h 术后24 h NE（nmol/L）术后6 h 术后24 h 48 48 t P 0.72±0.21 0.84±0.24 2.607 0.011 0.66±0.20 0.81±0.22 3.495 0.001 1.96±0.43 2.23±0.47 2.936 0.004 1.78±0.39 2.12±0.42 4.110 0.000 529.27±71.35 564.83±68.59 2.489 0.015 481.24±62.39 531.28±64.39 3.867 0.000

2.3 两组炎症介质水平比较 术前两组致炎因子水平比较无明显差异（P＞0.05）；观察组术后6 h、24 h TNF-α、IL-6 水平低于对照组，IL-10 水平高于对照组（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组术后6 h、24 h 炎症介质水平比较（pg/ml，）

表3 两组术后6 h、24 h 炎症介质水平比较（pg/ml，）

IL-10术后6 h 术后24 h观察组对照组组别 n TNF-α术后6 h 术后24 h IL-6术后6 h 术后24 h 48 48 t P 15.12±3.42 17.57±3.69 3.374 0.001 19.85±3.73 23.81±4.16 4.910 0.000 19.53±3.79 24.53±3.57 6.653 0.000 26.31±4.29 31.54±4.63 5.741 0.000 29.58±4.13 24.75±3.46 6.211 0.000 42.59±4.92 37.84±5.13 4.630 0.000

2.4 两组不良反应发生情况比较 两组不良反应发生率相比（10.42%vs6.25%），差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

腹腔镜手术虽然是一种微创手术方法，对患者造成的创伤及疼痛较轻，但术后镇痛仍是临床医学关注的重点。妇科腹腔镜术后疼痛包括腹壁切口疼痛、内脏疼痛、肩部疼痛等，其中腹壁切口疼痛主要是由于原发性及继发性疼痛敏化所致；内脏疼痛主要是由于内脏黏膜缺血、腹膜内碳酸形成、腹膜炎症所致；肩背疼痛主要是由于CO2气腹建立后对膈肌产生提升、牵拉作用，引起膈肌损伤所致[8]。妇科腹腔镜术后疼痛机制多样，且易相互激化，影响患者术后康复。因此积极探寻一种规范、安全的镇痛方法十分必要。

自控静脉镇痛是利用自控镇痛装置预先设置镇痛药物剂量，交由患者自行管理，经静脉途径给药的镇痛方式，具有操作简单、起效迅速等优势。阿片类药物是既往临床自控静脉镇痛常用药物，可有效消除或缓解患者疼痛反应，但呼吸抑制、恶心、嗜睡等不良反应较多，且具有一定成瘾性，故临床应用受到一定限制。舒芬太尼属强效镇痛药物，与阿片受体具有较高亲和力，能够轻松透过血脑屏障发挥镇痛效果[9]。但单纯使用该药镇痛效果仍不甚理想。本研究将右美托咪定联合舒芬太尼自控静脉镇痛应用于妇科腹腔镜手术患者，结果相比对照组，观察组术后6 h、24 h VAS 评分更低，RSS 评分更高，可见右美托咪定联合舒芬太尼自控静脉镇痛可提高镇痛、镇静效果。右美托咪定属高选择性α-肾上腺素能受体激动剂，该药进入机体后可与中枢突触前α2受体相结合，阻碍NE 受体释放，干扰疼痛信号传导，达到减轻疼痛的作用[10~11]。右美托咪定与舒芬太尼联合使用可分别通过不同机制发挥作用，从而提高镇痛、镇静效果。

应激反应是机体受到创伤时的自我调节适应机制，是一种正常生理现象，可提升机体适应能力，但高强度或长时间应激反应可改变机体功能代谢，引起炎症反应失衡，导致器官功能紊乱，影响患者预后[12]。E、NE 属儿茶酚胺，Cor 主要由肾上腺皮质束状带分泌，三者是反映机体应激反应的敏感指标，可反映交感-肾上腺髓质系统、下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统兴奋程度[13~14]。TNF-α、IL-6 是创伤后早期促炎因子，可通过直接或间接的途径损伤组织细胞，可有效反映组织损伤程度；IL-10 是抗炎因子，可抑制机体免疫应答及细胞免疫反应[15~16]。本研究观察两组应激反应及炎症介质水平发现，相比对照组，观察组术后 6 h、24 h 血 清 IL-10 水 平 更 高 ，E、NE、Cor、TNF-α、IL-6 水平更低，提示右美托咪定联合舒芬太尼自控静脉镇痛能够减轻妇科腹腔镜手术患者应激反应及炎症反应。分析其原因在于：右美托咪定可对脊髓后角、蓝斑核内α2受体产生作用，激动交感神经末梢突出前α2A/D 受体，抑制交感神经兴奋，限制儿茶酚胺释放，减轻应激反应并抑制致炎因子大量释放[17~18]。此外，本研究中两组不良反应发生率比较无显著性差异。可见2 种麻醉药物联合使用不会增加不良反应，具有一定用药安全性。

综上所述，妇科腹腔镜手术患者采用右美托咪定联合舒芬太尼自控静脉镇痛的镇痛、镇静作用明显，可减轻应激反应与炎症反应，且不会明显增加不良反应。