青壮年外展嵌插型股骨颈骨折术后出现股骨颈短缩的影响因素

吴涛华

（福建医科大学附属闽东医院 福安 355000）

股骨颈骨折是临床较为常见的骨折类型之一。年轻人股骨颈骨折患者可占全身骨折的3%，多由较大的暴力所致，可对下肢活动造成严重影响，导致无法正常站立行走[1]。目前临床上对股骨颈骨折的治疗多以内固定为主，虽然能有效促进骨折愈合、缓解疼痛，但容易发生股骨颈短缩的现象[2~3]。股骨颈短缩不仅会严重影响髋关节外展肌力量，还会造成患肢跛行和螺钉激惹软组织等。国内外部分学者认为股骨颈短缩会严重影响患者髋关节外展能力[4~5]，而大部分学者认为股骨颈短缩会一定程度上延缓患者术后髋关节功能康复进程。目前，关于老年股骨颈骨折术后股骨颈短缩影响因素的临床报道较多，但对于青壮年外展嵌插型股骨颈骨折术后股骨颈短缩危险因素的报道较少[6]。本研究回顾性分析2015 年1 月至2019 年10 月行股骨颈骨折手术的48 例青壮年患者的临床资料，分析青壮年外展嵌插型股骨颈骨折术后出现股骨颈短缩的影响因素。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年1 月至2019年10 月在医院行股骨颈骨折内固定术治疗的青壮年外展嵌插型股骨颈骨折患者48 例的临床资料。其中男 24 例，女 24 例；年龄 18~60 岁，平均（31.79±10.41）岁；受伤至手术时间 1~7 d，平均（2.37±1.01）d；骨折位置，左侧25 例，右侧23 例。本研究经医院医学伦理委员会批准 [2019 医院伦审（00090120）号]。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合股骨颈骨折诊断标准[7]，并经X 线、CT 等影像学检查确诊；均为嵌插型股骨颈骨折；股骨颈骨折分型（Garden）为Ⅰ~Ⅱ型；年龄≥18 岁，＜60 岁；接受加压支撑螺钉手术治疗且符合手术适应证；临床资料完整。排除标准：病理性骨折者；合并其他部位骨折或创伤者；入组前接受过其他手术治疗者；术后出现股骨头坏死或固定失效者；妊娠或哺乳期妇女。

1.3 股骨颈短缩测量 所有患者行X 线检查，以Mose 圆心法确定两侧髋关节的旋转中心（采用X射线上髋臼顶部负重区与对应股骨头部分的弧线所在圆的圆心），并将两点作为股骨颈中心线L1 与患侧股骨颈中心线L2，测量L1 与L2 之间的距离之差，参考X 线检查的呈像比例对长度进行调整，计算出股骨颈短缩的长度。按照短缩程度将48 例患者分为短缩组（短缩距离≥1 cm）及未短缩组（短缩距离＜1 cm）。

1.4 预后 对两组患者进行1 年的随访，采用人工髋关节（Harris）评分评估两组关节功能并统计两组骨折愈合情况。Harris 评分量表包含疼痛（0~44 分）、日常活动（0~14 分）、步态（0~11 分）、步行距离（0~11 分）、畸形（0~4 分）、辅助行走（0~11 分）及活动范围（0~5 分）7 个方面，总分 100 分，评分越高髋关节功能恢复越好。

1.5 观察指标 收集两组一般资料，包括性别（男、女）、年龄、基础疾病（糖尿病、高血压）、空心钉置入方式（平行置入、强斜置入）、复位质量（满意、不满意）、受伤至手术时间（≤4 d、＞4 d）、骨折复位质量（Ⅰ~Ⅱ级、Ⅲ~Ⅳ级）、Singh 指数（Ⅰ~Ⅲ级、Ⅳ~Ⅵ级）、骨密度值（T≤-2.5 SD、T＞-2.5 SD）、负重时间（≤3 个月、＞3 个月）、住院时间（≤7 d、＞7 d）。经单因素、多因素Logistic 回归分析青壮年外展嵌插型股骨颈骨折术后出现股骨颈短缩的危险因素。Singh指数对股骨近端骨小梁分布和骨小梁吸收消失程度进行分级，其根据压力骨小梁和张力骨小梁的分布以及在骨质疏松情况下先后消失的顺序来进行分级，即Ⅰ~Ⅵ级。若Garden 指数正位X 线片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁＜155°或侧位X线片上＞180°为复位不满意，若复位后Garden 指数在155°~180°之间则为满意。骨密度值采用双能量X 线吸收测量法进行测量。

1.6 统计学方法 采用SPSS23.0 软件处理数据。Harris 评分等计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以%表示，行χ2检验。单因素相关分析采用Pearson 相关检验，多因素Logistic 回归分析筛选可能的独立危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 股骨颈短缩情况 48 例患者发生股骨颈短缩的有10 例（20.83%），未发生股骨颈短缩的有38 例（79.17%），将出现股骨颈短缩的纳入短缩组，将未出现股骨颈短缩的纳入未短缩组。

2.2 股骨颈骨折术后出现股骨颈短缩的单因素分析 股骨颈骨折术后股骨颈短缩发生与年龄、合并病、复位方式、受伤至手术时间、Singh 指数、负重时间、住院时间无相关性（P＞0.05），但可能与性别、空心钉置入方式、骨折复位质量、骨密度值有关（P＜0.05）。见表 1。

表1 骨颈骨折术后出现股骨颈短缩的单因素分析（）

表1 骨颈骨折术后出现股骨颈短缩的单因素分析（）

因素 短缩组（n=10）未短缩组（n=38） t/χ2 P性别[例（%）]男女5.2100.033年龄（岁）合并病[例（%）]空心钉置入方式[例（%）]受伤至手术时间[例（%）]骨折复位质量[例（%）]Singh 指数[例（%）]骨密度值[例（%）]负重时间[例（%）]住院时间[例（%）]糖尿病高血压平行置入强斜置入≤4 d＞4 d满意不满意Ⅰ~Ⅲ级Ⅳ~Ⅵ级T≤-2.5 SD T＞-2.5 SD≤3 个月＞3 个月≤7 d＞7 d 8（80.00）2（20.00）33.62±7.32 1（10.00）1（10.00）8（80.00）2（20.00）6（60.00）4（40.00）5（50.00）5（50.00）6（60.00）4（40.00）7（70.00）3（30.00）4（40.00）6（60.00）7（70.00）3（30.00）15（39.47）23（60.53）32.85±6.78 2（5.26）3（7.89）12（31.58）26（68.42）20（52.63）18（47.37）33（86.84）5（13.16）21（55.26）17（44.74）11（28.95）27（71.05）22（57.89）16（42.11）23（60.53）15（39.47）0.375 0.278 0.046 7.637 0.709 0.521 1.000 0.010 0.5800.711 6.5150.022 0.0721.000 5.6930.027 1.0210.478 0.3030.722

2.3 股骨颈骨折术后出现股骨颈短缩的多因素分析 将相关因素进行赋值，将股骨颈短缩作为因变量（0=未短缩，1=短缩）。见表2。多因素Logistic 回归分析显示，女性、空心钉平行置入、骨折复位质量不满意、骨密度值T≤-2.5 SD 可能是骨颈骨折术后出现股骨颈短缩的独立危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表 3。

表2 自变量赋值表

表3 股骨颈骨折术后出现股骨颈短缩的多因素分析

2.4 预后情况 所有患者术后均接受1 年的随访，短缩组的Harris 评分比未短缩组低（P＜0.05），但两组骨折愈合率对比无显著性差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组预后情况对比（）

表4 两组预后情况对比（）

组别 n Harris 评分（分） 骨折愈合[例（%）]短缩组未短缩组10 38 χ2 P 74.69±6.28 84.37±5.38 5.731 0.000 8（80.00）36（94.74）2.521 0.134

3 讨论

目前，股骨颈骨折手术是治疗股骨颈骨折的常用手术方法，随着内固定技术的不断发展，股骨颈骨折患者的治愈率有了明显提高[8~9]。外展肌可以平衡来自骨盆的垂直压力，从而保持人体在行走和负重过程中的稳定性[10]。股骨颈短缩后将导致患者外展肌肌力臂变短、肌力减弱，导致患者不同程度的跛行。因此，分析股骨颈骨折术后出现股骨颈短缩的危险因素，并针对风险因素制定防范措施，在指导临床合理治疗、促进骨折愈合中尤为关键。

本研究中，48 例患者中发生股骨颈短缩的有10例（20.83%），未发生股骨颈短缩的有 38 例（79.17%）。余波等[11]回顾性分析120 例行空心螺钉内固定治疗的股骨颈骨折患者的资料发现，发生股骨颈短缩的有40 例（33.33%），略高于本研究。这可能与本研究纳入的均为青壮年群体，且例数相对较少有关。单因素和非条件Logistic 回归分析结果显示，女性、空心钉平行置入、复位质量不理想、骨密度T≤-2.5 SD 均可能为骨颈骨折术后股骨颈缩短的危险因素。分析原因可能为：（1）性别。一般来说，随着年龄的增长，雌激素水平大幅下降，女性骨质疏松比男性更严重，骨质流失也会增加，从而导致骨折部位骨量减少，导致股骨颈短缩的发生[10]。（2）空心钉置入方式。加压、螺钉内固定是股骨颈骨折的治疗原则之一。螺钉及体质量均有对骨折端加压的作用，虽然平行置钉可以通过肌群的收缩对断端施加压力，但仍有螺钉松动、退钉现象发生，继而增加二次手术和股骨颈短缩的风险[12]。（3）复位质量。复位质量与Garden 分级密切相关，Garden 分级越高，骨折移位损伤的严重程度越大。相对满意的复位质量有利于改善骨折端局部血液循环，恢复骨折端应力，从而减少骨折端骨吸收，防止股骨颈短缩的发生。（4）骨密度。骨密度是反映体内骨矿物质含量的常用指标，也是反映骨强度的重要参数。低骨密度（T≤-2.5 SD）可反映患者骨折端骨量明显减少，导致内固定对骨折的把持力降低，抗压作用减弱，故容易发生股骨颈短缩。Siddiqui 等[13]研究通过注射羟基磷灰石-碳质结构复合材料，发现可增加局部骨量，提升抗轴向压力，降低股骨颈短缩发生风险。另外，已证实术前骨折部位的骨量明显减少，发生骨质疏松的概率相对较高，而内固定对骨折的把持力相对减弱，骨折断端骨质受压后股骨颈短缩风险增加。患者术后均接受1 年随访，短缩组Harris 评分低于未短缩组，但两组骨折愈合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果提示股骨颈短缩会影响髋关节功能，但不会影响骨折愈合，这与李伟龙等[14]的研究结果一致。但本研究存在样本量小、随访时间短等不足之处，故未来期待延长观察时间的大样本量、多中心前瞻性随机对照研究，以证实青壮年外展嵌插型股骨颈骨折术后出现股骨颈短缩的影响因素。

综上所述，女性、空心钉平行置入、骨折复位质量不满意、骨密度值T≤-2.5 SD 可能是青壮年外展嵌插型股骨颈骨折术后出现股骨颈短缩的危险因素，股骨颈短缩可对髋关节功能造成影响，但不影响骨折的愈合。