不同剂量左甲状腺素治疗妊娠合并甲减的对比研究

朱玉敏

（河南省商丘市第一人民医院 商丘 476000）

甲状腺功能减退症（甲减）属于临床常见内分泌疾病，好发于育龄期女性。妊娠期女性由于机体内各种内分泌腺体处于活跃状态，胎盘可分泌大量激素，增加产妇应激反应，且会对机体甲状腺激素的产生及代谢产生影响，进而诱发甲减[1]。甲减是多种因素导致的全身性低代谢综合征，可导致患者出现畏寒、乏力等症状，如未及时治疗可诱导患者出现心力衰竭，严重威胁产妇及胎儿生命安全[2]。目前临床对于妊娠合并甲减主要采用左甲状腺素等药物治疗，左甲状腺素与三碘甲状腺原氨酸结合后可发挥调节甲状腺功能的功效[3]。作为脑神经正常发育的重要激素之一，甲状腺激素缺乏可对胎儿神经发育造成不可逆性损伤和造成不良妊娠结局。但目前临床对于左甲状腺素治疗的剂量标准尚无统一定论[4]。不同剂量的左甲状腺素可能对妊娠合并甲减患者甲状腺功能及妊娠结局产生不同影响。鉴于此，本研究旨在分析不同剂量左甲状腺素对妊娠合并甲减患者甲状腺功能改善的效果及对妊娠结局的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取商丘市第一人民医院2019 年3 月至2021 年3 月收治的100 例妊娠合并甲减患者作为研究对象，按随机数字表法分为高剂量组（n=34）、中剂量组（n=33）、低剂量组（n=33）。高剂量组年龄 22~34 岁，平均（27.90±2.02）岁；初产妇 24例，经产妇10 例；体质量指数23~31 kg/m2，平均（26.80±1.35）kg/m2。中剂量组年龄 21~34 岁，平均（27.50±1.07）岁；初产妇 24 例，经产妇 9 例；体质量指数 22~30 kg/m2，平均（26.30±1.14）kg/m2。低剂量组年龄 22~34 岁，平均（26.83±1.15）岁；初产妇 22例，经产妇11 例；体质量指数23~31 kg/m2，平均（26.90±1.28）kg/m2。患者均平素体健，否认家族遗传病史及慢性病史。本研究经医院医学伦理委员会批准[2022 医院伦审（000202）号]。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合甲减诊断标准[5]，并经血液检查确诊；单胎妊娠；对研究内容知情，自愿参与并签署知情同意书。排除标准：合并妊娠期糖尿病者；合并急慢性感染者；异位妊娠者；对研究使用药物过敏者；合并恶性肿瘤者。

1.3 治疗方法 所有患者口服左甲状腺素钠片（注册证号H20160235）治疗。高剂量组：初始剂量为25 μg/d，每 2 周后增加 25 μg，直至 75 μg/d，1 次 /d。中剂量组：初始剂量为 25 μg/d，每 2 周后增加 25 μg，直至 50 μg/d，1 次 /d。低剂量组剂量为 25 μg/次，1次/d。所有患者连续治疗至终止妊娠。

1.4 观察指标 （1）甲状腺功能：采集治疗前后5 ml 空腹外周血，分装于两支试管，取一支试管离心取血清，采用化学发光法检测游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、促甲状腺激素（TSH）水平，采用荧光磁微粒酶免法检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）水平，操作严格按照试剂盒说明书。（2）血脂指标：取另一支试管，使用血糖与血脂监测仪（国械注进20152222771）检测总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。（3）妊娠结局：包括流产、早产、胎盘早剥、新生儿窒息等。（4）不良反应发生情况，包括腹泻、呕吐、心律失常、心绞痛等。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 软件处理数据。甲状腺功能、血脂水平等计量资料以（）表示，多组间检验采用单因素方差分析，组内比较采用LSD-t检验；妊娠结局、不良反应等计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组甲状腺功能比较 治疗前，三组甲状腺功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，三组FT3、FT4水平高于治疗前，TSH、TPOAb水平低于治疗前，高剂量组FT3、FT4水平高于中剂量组、低剂量组，TSH、TPOAb水平低于中剂量组、低剂量组，中剂量组 FT3、FT4水平高于低剂量组，TSH、TPOAb水平低于低剂量组（P＜0.05）。见表1。

表1 三组甲状腺功能比较（）

表1 三组甲状腺功能比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与中剂量组比较，#P＜0.05；与低剂量组比较，△P＜0.05。

时间组别nFT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mIU/L）TPOAb（U/L）治疗前 高剂量组中剂量组低剂量组34 33 33 F P治疗后 高剂量组中剂量组低剂量组34 33 33 F P 0.76±0.35 0.81±0.27 0.73±0.32 0.542 0.583 2.67±0.54*#△2.03±0.56*△1.49±0.48*41.975 0.000 0.37±0.13 0.35±0.17 0.33±0.14 0.616 0.542 1.38±0.31*#△1.13±0.24*△0.98±0.22*20.258 0.000 8.26±1.18 8.48±1.28 8.39±1.32 0.258 0.773 1.32±0.36*#△1.67±0.41*△1.91±0.33*21.803 0.000 181.24±33.47 178.36±36.84 183.67±32.05 0.200 0.819 52.71±16.33*#△74.94±13.37*△86.45±15.07*43.986 0.000

2.2 三组血脂指标比较 治疗前，三组血脂指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，三组TC、TG、LDL-C 水平低于治疗前，HDL-C 水平高于治疗前，高剂量组TC、TG、LDL-C 水平低于中剂量组、低剂量组，HDL-C 水平高于中剂量组、低剂量组（P＜0.05）。见表 2。

表2 三组血脂指标比较（mmol/L，）

表2 三组血脂指标比较（mmol/L，）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与中剂量组比较，#P＜0.05；与低剂量组比较，△P＜0.05。

TG HDL-C LDL-C F P治疗后 高剂量组中剂量组低剂量组34 33 33 F P 0.202 0.817 5.03±0.42*#△5.42±0.33*△5.75±0.71*16.605 0.000 53±0.44 61±0.51 59±0.43 0.274 0.761 1.17±0.22*#△1.44±0.32*△1.68±0.39*21.725 0.000 1.07±0.22 1.09±0.21 1.04±0.19 0.487 0.616 1.27±0.18*#△1.21±0.14*△1.16±0.09*5.044 0.008 3.11±1.14 3.27±0.98 3.29±1.03 0.295 0.745 2.06±0.41*#△2.71±0.43*△2.92±0.25 *48.698 0.000

2.3 三组不良妊娠结局比较 高剂量组、中剂量组、低剂量组不良妊娠发生率分别为8.82%、15.15%、18.18%，三组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 三组不良妊娠结局比较[例（%）]

2.4 三组不良反应发生情况比较 高剂量组、中剂量组、低剂量组不良反应发生率分别为11.76%、12.12%、6.06%，三组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

表4 三组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

妊娠合并甲减是造成不良妊娠的重要原因，在产妇妊娠12 周后，胎儿体内即可产生甲状腺激素。但在妊娠早期，胎儿体内甲状腺激素均由母体提供，如产妇出现甲减，则可影响胎儿智力发育，诱发不良妊娠结局[6]。甲减以甲状腺激素水平降低为主要特征，甲状腺激素是生长发育及器官代谢的重要物质，甲状腺激素水平异常可导致产妇脂代谢功能紊乱，诱发心血管疾病。甲状腺激素还是胎儿脑神经正常发育的重要激素[7]。由此可见，妊娠合并甲减对胎儿及产妇健康均可产生不利影响。因此积极治疗甲减对保障胎儿正常发育，改善妊娠结局有重要意义。

目前临床对于妊娠合并甲减主要采取一般治疗及药物治疗。一般治疗如制定合理饮食、适当补充含碘食盐、限制高脂食物摄入、制定运动计划等。药物治疗主要采取左甲状腺素治疗，左甲状腺素属于人工合成的四碘甲状腺原氨酸钠盐，口服后可在机体内转化为三碘甲状腺原氨酸，并与受体相结合产生与甲状腺素相类似的功效，从而改善人体生长发育及机体代谢[8]。但目前临床对于左甲状腺素的剂量尚无明确标准，如剂量过高的左甲状腺素可导致患者出现失眠等症状，如剂量过低可影响治疗效果，增加不良妊娠风险[9]。因此临床需积极探索左甲状腺素治疗妊娠合并甲减的剂量。

TSH 是判断甲状腺功能的重要指标，由腺垂体分泌，可促进甲状腺上皮细胞代谢，刺激细胞增生、腺体增大。作为甲状腺分泌的主要活性物质，FT3、FT4可调节体温、促进蛋白质合成。TPOAb 是甲状腺自身免疫性抗体，可引起甲状腺损伤。本研究结果显示，治疗后三组甲状腺功能优于治疗前，高剂量组优于中剂量组、低剂量组，表明高剂量左甲状腺素对于妊娠合并甲减患者甲状腺功能改善效果更好。分析原因在于，左甲状腺素钠与内源性甲状腺素结构相同，可调节甲状腺结合球蛋白水平，甲状腺结合球蛋白是甲状腺激素的结合载体，可直接影响T3、T4水平，改善患者甲状腺激素水平[10]。而高剂量组可快速补充患者机体所缺少的甲状腺激素，从而使患者在短时间内促进甲状腺功能恢复[11]。

治疗后，三组血脂水平优于治疗前，高剂量组优于中剂量组、低剂量组，表明高剂量左甲状腺素能够快速改善妊娠合并甲减患者血脂水平。分析原因在于，当机体甲状腺激素水平降低时，肝细胞表面的LDL 受体也相应下降，从而造成血清中LDL 颗粒无法及时清除，从而造成血脂升高[12]。而左甲状腺素可促进血液循环中甲状腺激素含量提升，降低甲状腺结合球蛋白水平，抑制TSH 合成及分泌，保证机体甲状腺激素水平，从而提高LDL 受体、LDL 颗粒清除效率，改善患者血脂水平[13]。三组不良妊娠结局及不良反应发生率比较无显著差异，表明左甲状腺素可有效降低妊娠合并甲减患者不良妊娠结局风险，且安全性较高。分析原因在于，左甲状腺素可改善母体甲状腺激素水平，为胎儿健康发育提供甲状腺激素，从而改善妊娠结局[14]。同时左甲状腺素钠极易被机体吸收，与血浆蛋白结合率高达99%以上，可通过肾脏排泄，对产妇及胎儿毒副作用较小，不良反应发生风险低[15]。

综上所述，妊娠合并甲减患者接受不同剂量左甲状腺素治疗后甲状腺功能、血脂水平均得到改善，其中高剂量左甲状腺素对患者甲状腺功能及血脂改善效果更具优势，对降低患者不良妊娠结局有积极意义，且不会显著增加不良反应发生风险。临床可根据患者药物耐受情况选择相应剂量，以提升临床治疗效果。