不同剂量甘露醇对重度缺氧缺血性脑病新生儿血浆渗透压的影响及疗效观察

钟梅，钟小明，王湧新，邓国平

（赣南医学院第一附属医院1.心血管内科；2.新生儿科，赣州 34100）

新生儿缺氧缺血性脑病(Hypoxic-ischemic Encephalopathy，HIE)是指围生期窒息引起的完全或部分缺氧、大脑血流暂停或减少而引起的胎儿或新生儿脑损伤。在发达国家，HIE的发病率为2‰～3‰，欠发达国家发病率高达26‰[1-2]。在我国，新生儿HIE的发病率约为活产儿3‰～6‰，约有1/5在新生儿期死亡，存活的新生儿中又约有1/5～1/3的患儿可能留有不同的神经系统后遗症[3]。新生儿HIE尚缺乏有效的治疗方法[4]，常以综合治疗为主。甘露醇是减轻脑水肿的常用药物之一[5-6]，临床上大量使用，但治疗新生儿HIE具体剂量存在争议。本实验以高、低两种剂量甘露醇治疗重度HIE，通过监测用药前后血浆渗透压的变化及疗效进一步探讨甘露醇治疗重度HIE的合适剂量。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年12月在我院新生儿科住院确诊为重度HIE的新生儿30例，采用随机数字表法将患儿分为高剂量组、低剂量组，各15例。诊断标准：参照中华医学会新生儿学组制定的HIE诊断标准[3]：有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心率＜100次/分，持续5 min以上和（或）羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史；出生时有重度窒息，指Apgar评分1 min≤3分，并延续至5 min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气PH≤7；出生后不久出现神经系统症状，并持续24 h以上；排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确诊者可作为拟诊病例。同时伴有惊厥、昏迷、脑干症状等重症症状，符合HIE临床分度重度的表现。排除标准：胎龄小于37周新生儿；伴有先天畸形；伴有遗传代谢性疾病。本研究经我院伦理委员会审核通过，对所有受试者进行采样均获得受试者父母的认可。实验资料的基本特征：低剂量组胎龄（39.35±1.39）周，高剂量组胎龄（39.28±1.55）周，差异无统计学意义(P＞0.05)。低剂量组出生体重（3.53±0.47）kg，高剂量组出生体重（3.49±0.39）kg，差 异 无 统 计学意义(P＞0.05)；低剂量组男孩有9人(60%)，女孩6人(40%)，高剂量组男孩有8人(53.33%)，女孩7人(46.67%)，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 实验仪器与耗材 BS~100冰点渗透压测定仪：购自上海依达医疗器械有限公司；KDC~2046低速冷冻离心机：安徽中科中佳科学仪器有限公司产品；鑫乐分离胶+促凝管；鑫乐肝素钠抗凝管。

表1 两组患儿的基本资料比较

1.3 治疗方案 参考儿科学[3]予以20%甘露醇治疗，高剂量组每次0.5 g/kg，低剂量组每次0.25 g/kg，每6 h1次，均快速滴注；其余治疗相同。监测两组患儿用药前、用药1 h、用药3 h血浆渗透压检测。

1.4 检测指标与方法 对入组的HIE患儿于用药前、用药1 h后和用药3 h后进行抽血，用鑫乐肝素钠抗凝管收集，在离心机3 000转离心30 min，用高精度加样器取上层血浆0.5 ml于试管内，将试管置于BS~100冰点渗透压测定仪内进行血浆渗透压测定。治疗5 d头颅CT观察颅内出血情况，以及治疗10 d治疗效果。

1.5 统计学方法 采用SPSS26.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用“±s”的形式表示，胎龄和出生体重采用t检验，血浆渗透压采用重复测量资料的方差分析；计数资料用(n，%)表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血浆渗透压比较 两种不同剂量治疗方法比较，F=18.351，P=0.001差异有统计学意义；组内比较，F=15.723，P=0.001差异有统计学意义，见表2。

2.2 治疗效果比较 两组比较χ2=0.715，P=0.6994差异无统计学意义，见表3。

2.3 两组脑出血发生率比较 两组比较χ2=2.320，P=0.1277差异无统计学意义，见表4。

3 讨论

本实验采用每次输注不同剂量20%甘露醇方法降低重度HIE。研究发现，输注低剂量甘露醇1 h后血浆渗透压（300.47±10.82）mOsm/L明显升高，此后缓慢下降，3 h后血浆渗透压（293.00±12.25）mOsm/L仍然明显高于治疗前；输入高剂量甘露醇1 h后血浆渗透压（324.07±11.94）mOsm/L明显高于治疗前，也明显高于低剂量组，3 h血浆渗透压（299.00±12.07）mOsm/L迅速下降。两组血浆渗透压治疗前后均明显增加，并持续到3 h，起到减轻脑水肿的治疗作用，实验证实两组短期治疗效果比较无明显差异，但高剂量组血浆渗透压治疗前后波动更大，对新生儿脑损伤威胁更大，但本研究发现高剂量组新生儿脑出血发生率并无明显增加。

表2 两组不同时间的血浆渗透压比较（m Os m/L，±s）

表2 两组不同时间的血浆渗透压比较（m Os m/L，±s）

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表3 两组患儿治疗效果比较（n，%）

表4 两组患儿脑出血发生率比较（n，%）

甘露醇是是山梨糖醇的同分异构体，化学式为C6H14O6，研究发现除可以降低颅内压、减轻脑水肿[7]，还可以清除氧自由基，减轻迟发性脑损伤，保护神经功能[8]。20%甘露醇作为一种高渗性脱水剂，渗透压为血浆的4倍，应用时快速滴注才能迅速到达所需浓度，建立起血液与脑组织液之间的渗透梯度差，使脑组织中的水分转移至血管内，从而降低颅内压[9]。研究表明，静脉使用甘露醇后25 min后血浆渗透压开始升高，30~60 min达到峰值，持续时间为（168±60）min[10]。需要注意的是，甘露醇降低颅内压的效果与滴注前血浆渗透压水平及其变化有关，基础血浆渗透压较高患者，使用甘露醇脱水降颅内压，不但会增加急性肾功能衰竭风险，而且可能无降颅内压效果[11]。研究显示[12]，只要甘露醇使用前、后血浆渗透压差超过10 mOsm/L，就能起到明显降低颅内压的作用。本实验研究发现不论高低剂量组，血浆渗透压均明显高于治疗前10 mOsm/L，并持续3 h以上。武金程[13]对使用不同剂量甘露醇治疗的脑出血患者进行神经功能缺损评分比较发现，使用高剂量甘露醇患者的神经功能缺损评分明显高于使用低剂量或者不使用甘露醇的患者，而后两者评分无差异。提示过多的使用甘露醇，不仅无法保护神经功能，还会造成神经损伤，与本实验结果不同，这可能与本研究采用CT监测患儿颅内形态学变化，而不是功能学监测有关。张新平[14]等研究结果也建议使用小剂量的甘露醇治疗脑损伤患者。新近研究表明[15，16]，甘露醇可增加脑损伤的血脑屏障的通透性，这无疑使血脑屏障发育尚不完善且经过缺氧缺血损伤的HIE患儿雪上加霜，因此，在脑损伤治疗过程中不能为降颅压而盲目追求高剂量。

本研究存在样本量偏少的不足，增加监测点也有利于更清楚明确血浆渗透压的变化趋势，治疗效果和并发症的研究比研究形态结构结合脑功能的监测[17]更有意义，也是以后的发展方向。