血清hCG、AFP表达与前置胎盘植入分型的相关性研究

程丽娟

（宜春市靖安县妇幼保健院妇产科，宜春 330600）

前置胎盘植入作为产科危急重症，容易引发大出血、子宫穿孔等，威胁母婴生命安全，据报道，前置胎盘植入病死率高达10%[1]。因此，产前明确前置胎盘植入分型，对制定针对性干预方案，保障母婴安全尤为重要。超声是前置胎盘植入常用诊断方式，但该技术虽可观察胎盘情况，易受多因素影响，诊断特异性不高，且对胎盘植入分型征象描述不一，容易出现误诊，应用存有局限[2]。还需探索其他可辅助评估的手段。人绒毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotrophin，hCG）、甲胎蛋白（Alpha Fetoprotein，AFP）均是评估胎盘功能常用指标，而胎盘功能异常与胎盘植入发生紧密相关[3-4]。研究指出，相比粘连型前置胎盘植入，植入型、穿透型前置胎盘植入胎盘功能异常更为显著，且患者大出血、子宫穿孔等发生风险更高[5]。结上所述，猜测血清hCG、AFP表达也可能与前置胎盘植入分型有关，且可能对前置胎盘植入分型评估有一定辅助价值，但具体关系及机制尚未明确，也未见相关的研究。鉴于此，本研究将重点分析血清hCG、AFP表达与前置胎盘植入分型的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院医学伦理委员会审核通过，选择医院2019年3月至2020年4月收治60例前置胎盘植入患者作为研究对象，患者与家属均签署同意书。60例患者年龄23~34岁，平均（28.41±1.23）岁；分娩时体重62~75 kg，平均（68.53±2.03）kg；分娩孕周29~35周，平均（31.13±0.79）周；初产妇24例，经产妇36例。全部患者病历资料、实验室检查资料等均完整。

1.2 入选标准 纳入标准：前置胎盘植入符合《胎盘植入诊治指南（2015）》[6]中相关标准，且经手术结果证实；分娩孕周≥28周；单胎妊娠；接受剖宫产治疗。排除标准：合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等妊娠疾病；合并先天性心脏病、肾衰竭等重要脏器疾病；合并感染性肺炎、心肌炎等疾病；合并恶性肿瘤。

1.3 方法

1.3.1 前置胎盘植入分型评估 于胎儿娩出后，取胎盘及部分子宫肌层组织行手术病理检测，参照相关标准[7]，评估前置胎盘植入分型；粘连型：胎盘组织与子宫肌层表面粘连，但胎盘绒毛未入侵子宫肌层；植入型：胎盘组织与子宫肌层紧密粘连，于显微镜下可见绒毛侵入子宫肌层；穿透型：胎盘绒毛侵入子宫肌层，且穿透子宫肌壁直达浆膜；三种分型严重程度：穿透型＞植入型＞粘连型。

1.3.2 血清hCG、AFP检测 于患者首次入院时，采集其空腹静脉血5 mL，采用低速离心机（湖南安君研仪器有限公司，型号：A5K-C）以4000 r/min转速离心10 min，离心半径为10 cm，采集血清用德国罗氏电化学发光仪测定血清hCG水平，采用酶联免疫吸附试验法测定血清AFP水平，检测试剂盒均购自罗氏诊断产品（上海）有限公司，检验流程严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.3 基线资料采集 设计基线资料填写表，阅读患者相关基线资料并记录研究所需资料，内容包括：年龄、分娩时体质量、分娩孕周、孕产情况（初产妇、经产妇）、既往流产史（由主治医师根据患者既往流产情况评估）、盆腔放疗史（由主治医师根据患者既往病史情况评估）等。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，用χ2检验；等级资料采用秩和检验；全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，三组间数据比较采用单因素方差分析检验；偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，三组间数据比较采用Kruskal-Wallis H检验；血清hCG、AFP表达与前置胎盘植入分型的关系采用一般双变量Kendall” s tau-b相关系数检验相关性检验分析，采用Bonferroni法校正显著性水平行两两比较；偏态分布连续变量间的相关性采用Spearman相关分析检验；绘制受试者工作曲线（Receiver operator characteristic，ROC），并 计 算 曲 线 下 面 积（Area Under Curve，AUC），检验血清hCG、AFP诊断前置胎盘植入分型的价值，AUC值＞0.9表示诊断效能较高，0.71~0.90表示有一定诊断效能，0.5~0.7表示诊断效能较差，＜0.5表示无诊断效能；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 60例前置胎盘植入患者胎盘植入分型60例前置胎盘植入患者经手术病理检查得知，21例粘连型，占35.00%（21/60）；29例植入型，占48.33%（29/60）；10例穿透型，占16.67%（10/60）。

2.2 不同前置胎盘植入患者相关基线资料比较 植入型、穿透型前置胎盘植入患者hCG、AFP水平高于粘连型，差异有统计学意义（P＜0.05）；植入型、穿透型前置胎盘植入患者hCG、AFP比较差异无统计学意义（P＞0.05）；三组间其他资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同前置胎盘植入患者相关基线资料比较

2.3 血清hCG、AFP表达与前置胎盘植入分型的相关性 经Kendall” s tau-b相关系数检验分析，结果显示，血清hCG、AFP表达与前置胎盘植入分型呈正相关（r＞0，P＜0.05）；经Spearman相关分析检验结果显示，血清hCG、AFP表达间呈正相关（rs＞0，P＜0.05）。相关系数见表2。

表2 血清h C G、A F P表达与前置胎盘植入分型的相关性分析结果（相关系数）

2.4 血清hCG、AFP诊断植入型、穿透型前置胎盘植入效能 绘制ROC曲线发现（见图2），血清hCG、AFP单一及联合诊断植入型或穿透型前置胎盘植入的AUC分别为0.806、0.811、0.850，均＞0.80，均有一定预测价值，且当二者cut-off值分别取404.255IU/ml、59.950ng/ml时，预测价值最佳。相关参数见表3。

表3 血清h C G、A F P诊断植入型或穿透型前置胎盘植入效能分析结果

图2 血清h C G、A F P诊断植入型或穿透型前置胎盘植入的R OC曲线图

3 讨论

前置胎盘患者胎盘处于子宫下段，多存在蜕膜组织缺乏或发育不良情况，而蜕膜组织发育异常是引发胎盘植入的重要原因之一[8]。通常情况下，胎儿娩出后，胎盘会与子宫壁分离，但胎盘植入患者胎盘与子宫肌层紧密粘连，手动剥离后可能会出现大出血情况，威胁患者生命安全[9]。因此，明确前置胎盘植入发生情况及植入分型，对指导早期干预有积极意义。

超声是检查前置胎盘常用手段，其具有操作简单、可重复等优势，可定位胎盘体表位置，但检查时容易受扫描厚度、肥胖等因素影响，可能会出现误诊或漏诊情况[10]。同时，超声图像视野有限，难以有效辨别胎盘植入及植入分型情况，应用存在局限[11]。因此，临床仍需寻求前置胎盘植入分型有效血清学指标，以辅助评估植入分型。hCG是由胎盘滋养细胞分泌的一种糖蛋白，多用于诊断早期妊娠，在妊娠8-10周水平达到峰值[12]。研究指出，妊娠期间血清hCG异常升高可能与胎盘缺氧、胎盘早剥等疾病的发生密切相关[13]。彭海燕等[14]研究显示，前置胎盘植入患者血清hCG显著高于前置胎盘未植入患者，且血清hCG诊断前置胎盘植入有一定临床价值。AFP是胚胎时期卵黄囊生成的特殊糖蛋白，在妊娠早期血清浓度较高，且随着妊娠周期的增加浓度逐渐上升，妊娠30周时达到峰值[15]。目前，临床多将AFP作为产前监测指标之一，以预防畸形、死胎等情况，改善妊娠结局[16]。但相关报道指出，AFP异常表达也可能与胎盘植入有关，且可用于胎盘植入诊断[17]。简单分析上述血清指标与前置胎盘置入关系机制为：前置胎盘植入过程中，母胎屏障受损，胎盘绒毛与子宫内膜基底膜无法进行营养物质交换，维持母胎血供，从而导致胎盘缺氧，促使胎盘滋养细胞大量分泌hCG[18-19]。同时，母胎屏障受损后，胎儿血循环中AFP会进入母体，导致血清AFP表达异常升高[20]。结合既往研究结论猜想，前置胎盘植入分型可能与血清hCG、AFP表达有关。

本研究结果显示，植入型、穿透型前置胎盘植入患者hCG、AFP水平高于粘连型，说明分型严重的前置胎盘植入患者血清hCG、AFP表达高；经Kendall” s tau-b相关系数检验分析结果显示，血清hCG、AFP表达与前置胎盘植入分型均呈正相关，即随着前置胎盘植入分型严重程度增加，血清hCG、AFP表达随之升高，证实猜测。分析原因在于，前置胎盘植入程度加深，母胎屏障损坏越严重，从而胎盘组织氧供不足明显，血清hCG、AFP表达增加[21]。但植入型、穿透型前置胎盘植入患者hCG、AFP比较差异无统计学意义，这一结果可能与植入型、穿透型前置胎盘植入患者母胎屏障损坏程度相近有关，因此本研究将植入型、穿透型前置胎盘植入作为同一状态变量。进一步绘制ROC曲线发现，血清hCG、AFP诊断植入型或穿透型前置胎盘植入有理想价值，在二者cut-off值分别取404.255 IU/mL、59.950 ng/mL时，可获得最佳预测价值，且随血清hCG、AFP表达增加，提示植入型、穿透型前置胎盘植入高风险。针对此结果提出建议，对于产前血清hCG、AFP过度表达前置胎盘植入患者，临床应根据患者实际情况采取剖宫产、阴道试产等方式终止妊娠，并在胎儿娩出后采取宫腔填塞压迫止血、切除子宫等止血措施，改善母婴结局。但血清hCG、AFP联合检测诊断植入型或穿透型前置胎盘植入效能高于各项单一诊断，临床可将二者结合观察，以提高患者治疗获益。此外，本研究发现血清hCG与AFP表达呈正相关，说明二者之间可能相互影响，但其具体影响机制尚未明确，未来仍需进一步研究加以验证。

综上所述，前置胎盘植入分型可能与血清hCG、AFP过度表达有关，未来可考虑检测患者血清hCG、AFP表达，辅助评估前置胎盘植入分型。