胆囊结石合并胆总管结石患者应用腹腔镜下胆囊切除术联合钬激光治疗对其炎症应激水平的影响

陈诚

（瑞昌市中医医院外一科，瑞昌 332200）

胆结石是临床常见的肝胆疾病，发病常与运动、饮食、遗传等因素相关[1-2]，根据结石部位不同可分为胆囊结石、胆总管结石，而胆囊结石可掉落胆囊管而继发胆总管结石，因此临床胆囊结石患者多合并胆总管结石。胆结石患者常因为结石刺激黏膜而导致体内炎症水平升高进而继发感染[3]，少数可导致胆囊癌，治疗以尽早外科手术取石为首要。取石根据手术方法可分为传统开腹手术和微创腹腔镜手术，手术操作均是切除胆囊再排除结石[4-5]。对较小的结石术中可行网篮取石直接取出，对直径较大、排布密集的结石则需要激光破碎后再行网篮取石，激光碎石多为钬激光，其因能粉碎各种成分的结石而广泛应用于临床[6]。本研究，观察在胆囊结石合并胆总管结石患者中应用腹腔镜胆囊切除术联合钬激光治疗后炎症应激水平的变化，具体研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析瑞昌市中医医院2018年6月至2021年6月期间收治的83例胆囊结石合并胆总管结石患者病历资料。纳入标准：符合胆囊结石诊断[7]；符合胆总管结石诊断[8]；身体质量指数＜30 kg/m2；常规检查符合手术指征，行手术治疗；患者自愿接受手术治疗；病历资料完整。排除标准：既往有上腹部手术史；合并凝血功能异常、心脑血管重疾；合并胆囊炎、胆管炎；合并肝、肾功能异常及恶性肿瘤。

将患者以手术方法不同分为研究组40例，女比男为19∶21，年龄24~62岁，平均（43.62±2.35）岁，病程5~14个月，平均（7.5±1.2）个月，结石直径1.1~2.9cm，平均（1.9±0.5）cm；对照组患者43例，女比男为20∶23，年龄25~65岁，平均（44.15±3.17）岁，病程4~12个月，平均（6.8±2.3）个月，结石直径1.2~3.1cm，平均（2.1±0.3）cm。两组患者一般资料均衡可比（P＞0.05）。本研究符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 研究方法 对照组行胆囊切除、排除结石开腹手术。全身麻醉后，肋骨下缘切口进腹部，常规切除胆囊，切开胆总管前壁，探查胆道排除结石，生理盐水冲洗并引流。研究组行腹腔镜胆囊切除术联合钬激光。全身麻醉后，采用四孔穿刺法，充满CO2建立气腹，trocar入腹探查，游离胆囊管、胆囊动脉并夹闭，经超声刀切断，取出胆囊。切开胆总管探查，确定结石情况，较小的结石用网篮取出，较大的结石采用钬激光击碎取出，沿器械孔插入钬激光光纤，输出功率10 w，能量1.5 J/P，脉冲率5 Hz，由红外线引导抵住结石表面开始击碎，粉碎结石过程中生理盐水冲洗，T管引流，最后用网篮取出，探查胆道无结石残留后缝合。检查有无出血，解除气腹，缝合穿刺孔，术毕。

1.3 观察指标 （1）手术情况：统计两组手术失血量、手术用时、胃肠恢复、住院时间。（2）炎症因子：入院时和手术后1d，采用生化仪检测两组患者血清C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、白细胞介素6（Interleukin 6，IL-6）、白细胞计数（White Blood Cell，WBC）。（3）应激指标：入院时和手术后1d，采用生化仪检测两组患者血清肾上腺素（Epinephrine，E）、去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）、促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮质醇（Cortisol，COR）。（4）术后并发症：统计两组患者围手术期胆瘘、术口出血、腹腔感染、肺部感染发生情况。

1.4 统计分析 计数资料用[n（%）]表示，比较用χ2检验；计量资料用（±s）表示，比较用t检验；数据均用SPSS 24.0软件分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 研究组手术失血量、手术用时、胃肠恢复、住院时间显著少于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

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2.2 两组患者炎症因子比较 术后1 d，两组WBC、CRP、IL-6水平显著上升（P＜0.05），且研究组同一时间上述指标与对照组差异显著（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者炎症因子比较（±s）

表2 两组患者炎症因子比较（±s）

注：vs入院时，a P＜0.05；vs对照组，b P＜0.05。

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2.3 两组患者应激指标比较 术后1 d，两组E、NE、ACTH、COR水平显著上升（P＜0.05），且研究组同一时间上述指标与对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者术后并发症比较 研究组并发症总发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表3 两组患者应激指标比较（±s）

表3 两组患者应激指标比较（±s）

注：vs入院时，a P＜0.05；vs对照组，b P＜0.05。

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表4 两组患者术后并发症比较[n（%）]

3 讨论

随饮食习惯不断改变，胆结石发生率逐年攀升，胆结石中胆囊结石和胆总管结石最为常见，且两病常合并出现[9]。发病常与患者久坐缺乏运动、长期摄入高脂饮食等有关[10]。发生结石需及时治疗，若未及时医治或可导致胆囊炎、胆管炎、胰腺炎等，引起疼痛，影响患者生活质量，严重或可危及患者性命[11]。针对胆囊结石合并胆总管结石，临床主要通过手术切除胆囊排除胆总管结石治疗，常行术式有开腹手术和腹腔镜手术。传统开腹手术创面大，疼痛明显，患者失血较多，且恢复较慢；微创的腹腔镜手术只需刺入trocar便可实施，有切口小、易恢复的特点，患者疼痛感较轻，因此在临床广泛应用，但针对较大、密集的结石通过腹腔镜很难完全排除，故应结合破碎结石的技术治疗[12-13]。

钬激光常应用于击碎脏器和管道内结石，其通过激光能量汽化光纤和结石之间的水分及结石内部的水分，形成连续爆破以破碎结石，手术过程中需伴随生理盐水冲洗，一方面用于冲刷碎石，另一方面吸收激光能量以减缓激光碎石对周围组织的损伤[14]。此法粉碎结石精准、对结石类型无限制、治疗效果较好，且光波由石英光纤传导，可弯曲，可塑性较强，能配合内窥镜使用，因此临床可与腹腔镜结合治疗，治疗效果好且微创，患者恢复快[15]。基于此，本研究在胆囊结石合并胆总管结石患者中行腹腔镜胆囊切除术联合钬激光治疗，通过腹腔镜切除胆囊，用钬激光配合探头对胆管内无法排除的结石进行碎石清除。结果显示，应用联合治疗的研究组，较传统开腹治疗的对照组，其恢复用时更少、术后炎症因子和应激指标水平、并发症总发生率更低，说明胆囊结石合并胆总管结石患者应用腹腔镜胆囊切除术联合钬激光治疗，可以加速恢复、降低炎症水平、减少机体应激反应，且并发症少。

手术作为一种伴随创伤的治疗方式，在实施过程中常会导致患者机体炎症水平升高、进入应激状态，患者体内神经内分泌改变，或可影响患者预后。因此减少手术带来的损伤对患者恢复至关重要。在本研究中行腹腔镜手术患者较开腹手术患者炎症水平和应激指标均更低，是因为较开腹手术带来的较大创口，腹腔镜手术创口较小，对机体的损伤和刺激也更少，所以不会引起患者炎症水平和应激指标的大幅上升[16]。同样，因为身体指标较为平稳，行腹腔镜手术的研究组患者出现并发症更少，总并发症发生率明显低于传统开腹治疗的对照组，证实了联合治疗的安全性。

综上所述，胆囊结石合并胆总管结石患者应用腹腔镜胆囊切除术联合钬激光治疗，术后恢复较快，有助于降低炎症水平及应激反应，减少术后并发症。