经后腹腔入路腹腔镜肾部分切除术治疗肾癌的临床疗效及应激反应观察

叶韬，李成文，高加胜，张海峰，李志坚

（江西省九江市第一人民医院泌尿外二科，九江 332000）

肾癌发生率约占肾脏恶性肿瘤的80%~90%，是起源于肾实质的恶性肿瘤[1]。目前手术为肾癌治疗的优选方法，随着腔镜器械的日益发展，LPN已逐渐取代传统开放手术，能够有效清除肿瘤，已在肾癌治疗中不断应用。LPN术中主要采用经后腹腔入路与经腹入路两种手术入路方法，但目前临床上针对采取何种手术入路方法治疗取得的效果更佳无确切定论[2-3]。鉴于此，本研究将观察经后腹腔入路LPN治疗肾癌的临床疗效及应激反应，并与经腹入路手术进行比较，以为肾癌提供更为科学、有效的治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年3月至2021年2月九江市第一人民医院治疗的84例肾癌患者临床资料，依据手术入路的不同将其分为两组，将接受经后腹腔入路LPN治疗的42例患者纳入观察组，将接受经腹入路LPN治疗的42例患者纳入对照组。获医学伦理委员会批准。观察组：男32例，女10例；年龄29~76岁，平均年龄（58.24±4.82）岁；肿瘤直径1.5~3.8 cm，平均肿瘤直径（2.59±0.26）cm。对照组：男29例，女13例；年龄29~78岁，平均年龄（58.30±4.85）岁；肿瘤直径1.5~3.6 cm，平均肿瘤直径（2.57±0.29）cm。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准 纳入标准：患者临床资料较为完整；患者均经病理学检查确诊；TNM分期：T1N0M0；肿瘤直径≤4cm；具有LPN治疗适应证。排除标准：术前接受过放疗或化疗等治疗；严重肝、肾功能不全；合并其他脏器肿瘤；患有精神疾病。

1.3 方法 （1）观察组采用经后腹腔入路LPN治疗患者取健侧卧位，气管插管全麻，于膀胱镜下插入输尿管导管并固定，取2cm切口于腋后线肋缘下，顿性分离腰背筋膜并扩张，将自制水囊置入，注入500 mL水，将10 mm Trocar置入，对腹膜间隙扩张情况进行观察，扩张后分别穿刺腋前线平髂嵴、腋前线肋缘下2 cm、腋中线髂嵴上方2 cm，分别将10 mm、5 mm、10 mm Trocar置入，沿腰大肌向头侧分离，打开Grrota筋膜及肾周脂肪囊，对患者肾脏进行游离，保留肿瘤表面周围脂肪，于肾门部位游离输尿管、肾动静脉，将Bulldog夹置入后，2g腺苷静脉滴注，肾动脉经Bulldog夹阻断，沿肿瘤边缘0.5 cm部位将肿瘤切除，随后将美蓝溶液注入输尿管导管，若集合系统损伤，采用可吸收线缝合，将Bulldog夹松开，无明显出血后，完成生物蛋白胶的喷洒，手术切除物取出，留置引流管，关闭切口。（2）对照组采用经腹入路LPN治疗 患者取健侧卧位，气管插管全麻，于膀胱镜下插入输尿管导管并固定，取1 cm切口于脐旁，建立气腹，维持压力15 mmHg，将10 mm Trocar及腹腔镜置入，于腹腔镜下将10 mm、5 mm、5 mm Trocar分别置入腋前线脐上3 cm、锁骨中线肋缘下及腋中线脐上4 cm部位，切开升（降）结肠旁沟侧腹膜，向下游离结肠和肠系膜，打开Grrota筋膜及肾周脂肪囊，随后手术步骤与观察组相同，但在对肾蒂进行游离时，肾动静脉无需游离，阻断肾动静脉，阻断肾血管。

1.4 评价指标（1）临床疗效[4]：术后30 d时评估疗效，未出现新病灶，肿瘤相关症状及靶病灶完全消失为完全缓解（CR）；肿瘤相关症状减轻且持续≥4周为部分缓解（PR）；肿瘤相关症状未改善且未加重为稳定（SD）；出现新病灶或肿瘤相关症状加重为进展（PD），DCR依据CR、PR及PD病例计算。（2）临床指标：手术时间、术中出血量及VAS评分（术后1 d时采用VAS评分法[5]评估，使用一条长10 cm的游动标尺，有10个刻度，两端分别为0~10分端，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，评分越高则疼痛越剧烈）。（3）应激反应：术前、术后1 d时采集两组空腹静脉血，分别采用放射免疫分析法、酶联免疫吸附法测定Cor、CRP水平，上海晶都生物技术有限公司提供试剂盒。（4）并发症：肋腹部神经痛、肠梗阻及切口感染。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以百分数和例数表示，用χ2检验；计量资料用“±s”表示，用t检验；以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 两组治疗DCR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比n（%）

2.2 临床指标 观察组手术时间短于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。2.3 Cor及CRP水平 术前两组Cor及CRP对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后观察组Cor及CRP低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组临床指标对比（±s）

表2 两组临床指标对比（±s）

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表3 两组C or及C R P水平对比（±s）

表3 两组C or及C R P水平对比（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05

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2.4 并发症 观察组、对照组各出现并发症3例（7.14%，肋腹部神经痛2例，肠梗阻1例）、4例（9.52%，肋腹部神经痛2例，肠梗阻及切口感染各1例）；两组并发症总发生率对比，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨论

肾癌属于泌尿生殖系统常见恶性肿瘤，主要以肾部分切除术治疗为主，通过切除肾肿瘤病灶，以将病灶去除，延缓肿瘤进展。近年来随着微创医学的快速发展，腹腔镜技术已在肾部分切除术中不断应用，且与开放术式相比，LPN手术损伤小、能够减轻对患者机体的损伤，于腹腔镜直视下探查腹腔，有利于对肾肿瘤位置及与周围组织解剖关系进行清晰显示，进而达到肾癌手术的微创性操作[6-7]。

LPN术中主要采用经后腹腔入路及经腹入路，其中手术路径的选择与肿瘤的部位密切相关[8]。经腹入路LPN中解剖学标志明确且操作空间大，手术技巧容易掌握，但经腹入路LPN中需要对侧腹膜及后腹膜进行游离，组织分离操作多，会损伤腹腔脏器，延长手术耗时，极易诱发肠梗阻等并发症[9-10]。经后腹腔入路LPN无需将患者腹膜切开，能够直接进入操作视野，通过对腹膜后间隙进行扩张，并于腹膜后间隙完成工作通道的建立，能够于较为封闭的腹腔环境中进行手术操作，有利于减轻对腹腔的干扰，降低腹腔污染[11-12]。VAS评分作为一种简单实用的症状评价量表，临床应用方便且灵敏，已成为评估疼痛最为可靠的方法。本次研究结果显示，两组治疗DCR、并发症总发生率及术中出血量对比相近；但观察组手术时间短于对照组，VAS评分低于对照组，术后Cor及CRP水平低于对照组。提示经腹入路与经后腹腔入路LPN用于肾癌治疗中效果相当，但与经腹入路相比，经后腹腔入路LPN手术耗时短且患者术后疼痛轻微，能够减轻对机体所致的机械性刺激，减轻应激反应，临床应用安全有效。本次研究入组病例数少且未进行长时间随访，故经腹入路与经后腹腔入路LPN治疗肾癌的临床疗效及预后仍需进一步深入研究探讨证实。

综上所述，经后腹腔入路LPN可作为肾癌治疗的一种安全有效术式，手术损伤小且术后VAS评分低，能够减轻应激反应，治疗效果确切。