超声引导下竖脊肌平面阻滞用于椎间孔镜髓核摘除术的效果评价

吴玉贵，刘伟，钟绍东，刘泉

（1.江西省于都县人民医院麻醉科,于都 342300；2.江西省于都县人民医院脊柱外科,于都 342300）

经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术(Percu-Taneous Transforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy，PTELD)是微创医学界的宠儿，有“最小的创伤，最温和的治疗手段”之称，于腰椎间盘突出症治疗，其已是当前可选外科手术中相对成熟的一种，相较于开放式椎间盘切除术而言，此术的优势非常突出，即更小的创伤，更快的恢复，手术过程中出血量也相对较少，不需要过多时间住院，术后不会有明显疼痛感，因手术不破坏脊柱稳定性，患者能够早期下床，医源性不稳定的风险降低[1-2]。椎间孔镜下手术切口小，相比于开放手术，其不论是视野，还是操作空间都更小，在手术过程中也需时刻同病人进行交流从而掌握神经根的实时功能状态，以避免神经损伤，通常手术会选择局部浸润麻醉的方式。因阻滞不完善，在手术过程中病人出现疼痛导致医生操作难度显著增大，从而需要延长手术时间，而且容易导致患者并发症出现，及延长X射线的暴露时间[3]。超声引导下竖脊肌平面阻滞(Erector Spinae Plane Block，ESPB)属于典型的筋膜平面阻滞，应用非常广泛，常见的有胸科、腹部以及乳腺等部位手术的镇痛[4-6]，此外，胸腰椎手术围术期使用也能取得不错的镇痛效果[7-8]，本研究旨在就椎间孔镜髓核摘除手术中超声引导下竖脊肌平面阻滞(ESPB)的使用展开效果评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月至2021年3月我院脊柱外科收治的行椎间孔镜髓核摘除术的腰椎间盘突出症60例患者，性别没有限制，年龄分布为20~55岁之间，BMI指数控制在17.5~28.0 kg/m2的范围内。ASA分级包括I级、II级。其后，通过随机数字表法将患者进行分组，分为两组每组30例，其中超声引导下竖脊肌平面阻滞麻醉的为E组，局部浸润麻醉的则为D组。排除标准：长期服用镇静、镇痛药物或有精神类疾病史；存在语言沟通不畅以及不接受神经阻滞操作的情况；对局部麻醉存在药物过敏情况；穿刺部位受到感染的情况；患者凝血功能存在问题；心肺功能存在严重不全。

1.2 方法 患者入手术室后行静脉通道的开放，并常规心电监测，包括ECG、HR、MAP、RR以及SpO2。鼻导管吸氧，流量为3 L/min。手术前10分钟两组患者静脉微量泵注右美托咪定，负荷剂量控制在0.2～0.5μg/kg，其后维持剂量控制在1μg·kg-1·h-1直至手术完成前15 min结束，患者需要处于清醒状态，对医生的相关操作能进行配合，并能够与医生进行应答对话。E组于超声引导下就竖脊肌平面进行定位，此方法的操作者为经验丰富能熟练掌握超声神经阻滞的高年资麻醉医师。采取俯卧位，手术部位腰椎体节段作中心进行消毒。其后，用隔离巾套好超声探头并将其置于脊柱正中线旁约4~5 cm的位置，通过旁矢状位扫描的方式对竖脊肌、横突成像的最清晰部位进行定位，于平面内进针回抽没有血之后，从尾端向头端的筋膜间隙内进行局麻药的注入，然后超声图像可显示局麻药的扩散。在完成药物注射的15~20 min之后，使用冰感觉法就阻滞范围进行测量，实现手术切口的有效覆盖。D组则通过腰椎椎体节段突出部位进行定位，之后使用逐层局部浸润麻醉，从皮下层经筋膜层、肌肉层达关节突。两组局麻药选择的是0.375%罗哌卡因，用量为30 mL。对患者进行腹部垫空，通过C型臂进行透视定位，行常规消毒铺巾，侧方入路于椎间孔镜下对关节突外组织进行清理，通过髓核钳将游离终板与髓核组织等钳出，达到解除神经根受压的效果[9]。镜下可见到神经根出现充血与松弛，同时硬膜囊有搏动，并且没有活动性的出血现象。术中患者生命体征正常，于手术后第2天出院，术后2 h、6 h、1月随访患者，未感不适，双下肢肌力5级。

1.3 观察指标 在包括手术切皮时(T1)、肌肉分离时(T2)、椎间孔成形时(T3)、髓核摘除神经根减压时(T4)以及皮肤缝合(T5)时的五个时段分别对VAS评分(VAS评分≤4分示有效镇痛)与Ramsay镇静评分(2～4分表示镇静效果良好，5～6分则表明过度镇静)的记录。若是病人的VAS评分＞4分，则静脉点滴100 mg氟比洛芬酯，以实现有效镇痛。

手术后行满意度随访，满意度分为非常差、差、中等、好以及非常好五个等级，并通过Bromage评分法对患者下肢运动阻滞情况行有效评估，评估标准为：0分示无运动神经阻滞；1分示无法抬腿；2分示膝部无法弯曲；3分示髋、膝、踝关节等均无法运动。对手术后的并发症进行观察记录，如有无出现恶心、头晕，术区血肿，神经有无损伤等。通过Oswestry功能障碍指数(ODI)行腰椎功能评估，评估时间节段包括术前、术后的2、6 h以及1个月。

1.4 统计学处理 通过SPSS 22.0软件对本研究的数据进行系统分析，用(±s)表示计量资料，并通过两独立样本t检验进行组间比较，2检验进行组间率的比较，计数资料采用Fisher确切概率法进行比较分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者统计分析，其基本情况指标方面没有统计学差异(P＞0.05)。见表1。相较于D组，E组的T2-4时对应的VAS评分下降，在T3，4时对应的Ramsay镇静评分上升(P＜0.05)。见表2。而且显示患者术后随访满意度上升(P＜0.05)。见表3。两组患者没有表现出手术之后运动阻滞、恶心、头晕等不良症状，术区无血肿，也未观察到神经损伤的情况。两组患者较术前，术后都表现为ODI评分下降(P＜0.05)，两组间对应时间点的ODI评分差异无统计学意义(P＞0.05)，统计结果详见表4。

表1 两组患者一般情况指标的比较(±s)

表1 两组患者一般情况指标的比较(±s)

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表2 两组患者不同节段点VAS评分、R a m s a y镇静评分的比较(±s，分)

表2 两组患者不同节段点VAS评分、R a m s a y镇静评分的比较(±s，分)

注：与D组比较，a P＜0.05

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表3 两组患者术后随访满意度分级的比较(例)

表4 两组患者时间节段点ODI评分的比较(±s，分)

表4 两组患者时间节段点ODI评分的比较(±s，分)

注：与术前比较，a P<0.05。

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3 讨论

本研究结果显示，E组VAS评分于肌肉分离、髓核摘除椎间孔成形与神经根减压这3个阶段的疼痛程度比D组显著减轻，表明超声引导下竖脊肌平面阻滞比局部浸润麻醉的效果更好。E组患者满意度升高，患者配合度好，2组未观察到下肢运动神经阻滞，术后腰椎功能评估相当。超声引导下ESPB属于筋膜间平面阻滞的一种新方法，2017年的时候，Forero等在神经病理性疼痛的治疗中便用到了ESPB[10]。竖脊肌位起止于骶骨与枕骨，是脊柱后方肌肉群中最长最大的一组，其分布于整个背部，这种解剖结构促使局麻药向头尾方向进行扩散以及各皮节感觉区域均被覆盖，脊神经后支同相应分支都能被阻滞。腰段脊神经从椎间孔发出脊神经后支，经横突孔后进入竖脊肌再发出分支，从而对腰椎后路的结构进行支配。腰椎横突以及竖脊肌间分布的局麻药沿筋膜向头尾两端进行扩散[11]。此外，张琼等还通过研究发现，L4横突水平的ESPB能够让感觉阻滞上升到T4的平面[12]。本研究中纳入的患者于俯卧位施行麻醉操作后进入手术阶段，不需要进行其它体位，手术中也是清醒状态，且双下肢都不会被阻滞的条件下达到镇痛完善，手术的过程中轻松地与医生交流。

由此可见，超声引导下ESPB是一种用于椎间孔镜下髓核摘除术的新麻醉方式，可提供较满意的镇痛效果，优于局部浸润麻醉，提升了手术的麻醉质量，患者满意度高，且安全性较高。