髌骨骨折手术合并肺心病患者应用髂筋膜间隙阻滞的临床观察

谢文，张近菊，吴雄峰，陈江琴，刘金生

（1.江西嘉佑曙光骨科医院；2.江西百佳艾玛妇产医院；3.南昌市第五医院；4.南昌市第一医院；5.江西省南昌市曙光手足外科医院，南昌 330000）

近年来，随着我国人口老龄化的加剧，合并各种基础疾病的老年患者越来越多，导致手术及麻醉风险越来越高。慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是由于多种因素导致的肺血管阻力增加，产生肺动脉高压所引起的心脏病，约占各类器质性心脏病的20%-30%，肺心病患者的特点是咳嗽、咳痰、喘息、心悸和端坐前倾位。如何在体位改变不大的前提下实施下肢髌骨骨折手术、稳定围术期血流动力学以及术后有效镇痛是麻醉医生值得研究的问题，对肺心病尤其是老年危重患者的快速康复有积极的意义。近年来由于神经阻滞技术可视化、精准化、对循环干扰小等优点得到了迅速发展。本研究观察了超声引导下髂筋膜间隙阻滞在肺心病患者髌骨骨折手术中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择本院择期行单侧髌骨骨折合并肺心病需要手术的患者20例。年龄55~75岁，体重45~71 kg，男11例，女9例，ASAⅡ-Ⅲ级，随机分为A、B两组各10例；排除癌症患者，排除穿刺部位感染者，排除无法配合麻醉患者，排除腹股沟区有静脉曲张或者是淋巴结肿大的患者。20例患者行肺功能测定显示：轻度通气功能障碍14例，中度通气功能障碍4例，重度通气功能障碍2例。肺活量实测值占预计值[%VC]波动范围在78.35%~45.65%之间，最大通气量实测值占[%MMF]波动范围在81.4%~30.64%之间。

1.2 术前准备 （1）术前抗生素以预防和控制肺部感染（2）雾化吸入治理以消炎、祛痰和扩张支气管（3）呼吸和咳嗽训练，积极纠正心衰（4）弹力裤预防下肢静脉血栓。

1.3 麻醉方法 患者入手术室后常规监护生命体征，麻醉操作前5~10分钟给予咪达唑仑0.01 mg/kg+芬太尼1μg/kg静脉注射，患者仰卧位或端坐前倾位约30°（舒适体位），常规吸氧(3l/min)，重度通气障碍患者面罩加压给氧。A组消毒皮肤，将线长38 mm，10~12 MHZ的线阵高频探头（美国索诺声）平行于腹股沟韧带中点向内侧穿刺，针尖穿破髂筋膜后于髂筋膜深面注射0.2%罗哌卡因30 mL。运用“沙漏征”（腹内斜肌和缝匠肌）辨识髂筋膜，平行入路穿刺针放置在皮下1～2 cm的位置平行于髂筋膜平面穿刺，穿刺针位于髂筋膜深面不需要靠近股神经；B组侧卧位行L3-4椎管内麻醉。

1.4观察指标 观察并记录（1）观察麻醉开始T0，麻醉30分钟后T1，手术切皮时T2，切皮后(15分钟)T3，手术结束后(1小时)T4，手术结束后8小时（T5）时的SpO2、BP、RR和患者主诉。（2）患者的手术时间、满意度评分（医院自拟调查表，总分10分，分数越高，满意度越高），VAS评分；（3）观察并记录患者术中及术后心悸、喘息、头晕、呕吐等不良反应。（4）记录患者术后早期下地时间、镇痛时间（手术结束后至痛觉恢复的时间）。

1.5 统计分析 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以(±s)表示，组间比较采用成组t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉过程中患者生命体征观察比较 A组患者T1-T5时间内生命体征平稳，血流动力学稳定。见表1。B组患者在T1时血压有一定程度下降，在T5时血压因疼痛影响均较高。见表2。（A、B两组生命体征在T1和T5两个时间点比较P<0.05）

表1 A组患者在不同时间的生命体征记录

表2 B组患者在不同时间的生命体征记录

2.2 术中及术后不良反应和满意度比较 A组患者术中适时调整舒适体位，满意度调查表显示患者满意度较高，术后恶心呕吐1例，余未见明显不良反应，麻醉术后第2天回访未见明显并发症，未见下肢运动及感觉异常；B组患者不良反应较多，术后均较久下地（超过4小时），且术后镇痛不足，VAS评分较低（P<0.05）。见表3。

表3 A、B组患者术中满意度、不良反应、平均下地时间、VAS评分

3 讨论

椎管内麻醉和髂筋膜神经阻滞麻醉两种方法均能完成髌骨骨折手术。椎管内麻醉对患者的血流动力学有一定影响，且术后镇痛不足，不良反应多无法早期下地；髂筋膜神经阻滞很好地解决了椎管内麻醉的不足之处[1]，特别对于合并肺心病的老年病人尤为适用。

肺心病患者以端坐前倾位为主，头下垂。目的是依靠重力的关系使腹腔内容物及膈肌下移，胸腔容积增大，增加肺活量，利于气体交换；同时依靠坐位使部分血液滞留在盆腔和下肢，减少回心血量，减少肺部淤血，从而减轻右心负荷。术前肺功能测定常显示有通气功能障碍，因此麻醉和手术时的体位对患者的耐受性有极大地影响；超声引导下髂筋膜神经阻滞可以在半卧位下实施[2]，同时避免了腰硬联合麻醉去枕平卧的要求，使患者处于舒适体位，对手术无影响，减轻了患者心肺负担。老年肺心病患者心肺功能多处于代偿期，机体对氧的耐受性较差，卧床过久易产生坠积性肺炎[3]、褥疮等并发症。腰硬联合和全身麻醉易引起循环系统剧烈波动，发生心肌缺血，低血压等危险状况[4]。髂筋膜阻滞麻醉是临床认可的新型下肢麻醉方法，其优点在于不影响排尿和能早期下床活动，尤其适用于中高风险的老年肺心病患者[5]。肺心病患者的麻醉原则上方法和用药应尽量简单，以减少麻醉药引起的循环波动，但又需要有效镇痛来抑制手术刺激引起的过度应激反应，维持麻醉期间正常生理状态，包括机体的氧供需平衡[6]。

髌骨骨折为一个常见病，传统的腰硬联合阻滞对老年患者的穿刺损伤较大，对血流动力学有一定影响，术后留置导尿对患者身体和心理产生的伤害大，且老年人脊柱畸形、关节钙化及凝血系统问题较多，都增加了椎管内穿刺的难度；全身麻醉又易产生肺部并发症及缺氧。髌骨骨折手术时间短，同时对止血带的要求不高，其主要神经为股神经所支配，小部分为股外侧皮神经和闭孔神经所支配[7]，髂筋膜间隙神经阻滞可以很好的满足手术和术后镇痛要求，髂筋膜间隙神阻滞是在超声可视下操作的，可以有效的避免损伤动脉和神经，同时很好的解决了患者术后尿潴留、术中生命体征稳定和早期术后伤口疼痛等问题[8]，是一种简单安全有效的麻醉方法。

总之，经过本研究临床观察比较，超声引导下髂筋膜间隙神经阻滞在肺心病合并髌骨骨折手术中是一种安全有效的麻醉方法，可以很好的解决患者术中、术后疼痛、尿潴留、术中生命体征平稳等问题，患者接受度高评价好是一种确切可行的麻醉方法。