有限切开复位内固定治疗小儿GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并神经损伤的临床效果及安全性

蔡军，易申德，陈鑫

（江西省儿童医院骨科，南昌 330006）

肱骨髁上骨折常发生在肱骨骸和肱骨干的边沿处，占据小儿肘部骨折损伤的50%~70%[1]。肱骨髁上骨折常发生在12岁以下的儿童，多因为暴力刺激、运动摔伤或者交通事故发生[2]。儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是常见的儿科肘部骨折，指的是前后侧骨膜都出现破裂，具体表现为肘关节肿胀、疼痛和活动障碍。如果处理不及时，会出现肘内翻畸形或者缺血性痉挛等并发症[3]。通常全部移位的肱骨髁上骨折很容易伴有血管或神经的损伤，会对小儿的身心健康带来一定的影响[4]。临床常采用有限切开内固定法和闭合复位内固定法进行治疗，但闭合复位内固定法对术者的要求较高，且手术时间较长，致使术后恢复较慢，而有限切开内固定法可以清晰的看到复位骨折端，最大限度的达到解剖复位，同时也保护了桡神经，让骨折可以愈合的更好。基于此，本文将有限切开复位内固定法应用于小儿GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并神经损伤患儿中，探讨其对患儿临床疗效及安全性的影响，以期为临床选择安全有效的手术方式提供一定的循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年1月至2020年1月在本院收治的小儿GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并神经损伤患儿80例作为研究对象，年龄5~12岁，平均（8.45±2.34）岁。纳入标准：符合GartlandⅢ型肱骨髁上骨折诊断标准[5]和神经损伤诊断标准[6]；患儿监护人对本次研究内容了解同意。排除标准：存在严重过敏体质者；存在严重并发症者；存在重要脏器病变患儿；所有患儿入组前均接受治疗，用过药物；其他开放性骨折；存在精神疾病者。采用随机1∶1分组法将所有患儿分为观察组（n=40）和对照组（n=40）。观察组男：女（例）=22∶18，年龄5~12岁，平均（8.86±2.05）岁；对照组男：女（例）=19:21，年龄5~12岁，平均（8.04±2.65）岁。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（性别：χ2=0.450，P=0.502；年龄：t=1.548，P=0.126），可行对比。本次研究经医院伦理审批会审核通过。

1.2 治疗方法 两组患儿均接受补液、维持电解质紊乱等常规治疗。对照组在接受常规治疗的同时，采用闭合复位内固定法治疗。小儿全身麻醉后，平躺在手术台上，铺巾消毒后将四肢外展放在C型臂X线机下，由医生对患儿进行对抗牵引，待患儿的软组织松弛后，透视纠正其移位，利用前臂旋转来稳定骨折复位，待骨折复位满意后，在肱骨干外侧钻入1枚直径 为1.5 mm的克氏针，经过骨折线穿过对侧骨皮质，期间肱骨纵轴与克氏针保持45°，在第一枚克氏针的附近交叉穿入第二枚克氏针，经骨折线穿过对侧骨皮质，长度＜2 mm，针尾部分折弯后置于皮外，多余部分剪断，用无菌敷料进行包扎。如有必要，可再穿入第三枚克氏针。穿针时注意保护桡神经。术后72 h检查术区情况，术后4周可取出克氏针，拍片观察骨折恢复情况，并开始进行肘关节屈伸功能锻炼。

观察组患儿在采用常规治疗的同时，采用有限切开复位内固定法。小儿全身麻醉后，平躺在手术台上，铺巾消毒后将外展的患肢放在C型臂X线机下，在肘关节外侧作一约3 cm的切口，分离皮下组织，期间不要伤害到桡神经。然后钝性分离肱三头肌两侧间隙，并剥离骨膜直至骨折部位完全显露，消除骨折端的血肿和嵌顿的软组织，向上牵开肱三头肌观察骨折牵引复位，待复位满意后，交叉穿入2枚克氏针固定肱骨内和外髁点，并将克氏针的尾端置于皮肤外表，而后将距离皮肤约1.0 cm处的克氏针尾端剪断。最后冲洗切口并缝合。术后72 h检查术区情况，术后4周可取出克氏针，拍片观察骨折恢复情况，并开始进行肘关节屈伸功能锻炼。

1.3 观察指标 （1）手术相关指标 观察两组患儿的手术相关指标如手术时间、术中出血量、手术切口和住院时间等。（2）肘关节功能 观察患儿在手术后3个月肘关节的活动情况，包括弯曲、伸展、放前和旋后等等。（3）并发症 观察患儿在手术后针道感染、肘内翻畸形和桡神经损伤等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对数据进行处理，手术相关指标、年龄及肘关节活动度等计量资料均满足正态分布，以（±s）表示，采用两样本t检验对两组间差异进行比较，采用配对t检验对手术前后组内差异进行比较；计数资料如并发症、性别以[n（%）]的形式表示，行χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的手术相关指标比较 观察组的手术时间、手术切口、住院时间和术中出血量均显著短（低）于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患儿的手术相关指标比较（±s）

表1 两组患儿的手术相关指标比较（±s）

?

2.2 两组患儿的肘关节功能的比较 在治疗3个月后，患儿肘关节的弯曲、伸展、放前和旋后的程度明显低于对照组的(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患儿治疗的并发症的比较 在治疗3个月后，对照组的并发症发生率是17.50%，观察组的并发症发生率是10.00%，低于对照组，但是两组相比没有显著差异（P＞0.05）。见表3

3 讨论

肱骨髁在肘关节上2~3 cm处，是松质骨与皮质骨的交界区域，由于此处结构特殊，形状是鱼尾状，儿童在骨骼生长时期，肱骨髁非常的宽薄，而且肘部的韧带关节是比较松弛的，故此处非常容易发生骨折[7-8]。儿童GartlandⅢ型肱骨髁骨折是一种比较严重的类型，骨折端完全移位，软组织受到严重的损伤，还可能会出现前臂缺血性肌痉挛[9]，因此会产生巨大的疼痛。所以，寻找一种快速治疗的方法极其重要。

表2 两组患儿的肘关节功能比较（±s）

表2 两组患儿的肘关节功能比较（±s）

注：与手术前比较，*P＜0.05

?

表3 两组患儿治疗的并发症的比较（±s）

表3 两组患儿治疗的并发症的比较（±s）

?

本研究结果显示观察组的手术时间、手术切口、术中出血量和并发症发生的情况都明显低于对照组，这与李景龙等[10]的研究结果有相似的地方，表明有限切开复位内固定法有助于促进患儿术后快速恢复，降低并发症发生风险。闭合复位内固定法创伤小，操作简便，功能恢复较好，但是该方法需要医生有较高的复位水平和立体思维能力[11]，如果不能一次复位成功，就需要反复复位，从而进一步造成患儿的肘部软组织以及神经损伤，导致出血量增多和手术时间延长，不利于患儿神经功能的恢复；而有限切开复位内固定法稳定性高，穿针简单，不需要剥离骨膜和显露骨折端，能够很好的切除软组织和血管，纠正骨折移位，同时还能保护桡神经并减少对神经系统的二次伤害，使复位完成，减少手术时间，有效的促进患儿神经功能的恢复[12-13]。因此，对小儿GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并神经损伤患儿进行有限切开复位内固定法治疗的安全性更高，临床疗效更好，有利于患儿神经功能的恢复，并发症发生的情况也会随之减少。

本研究结果显示观察组肘关节能力相较对照组显著降低。这与林凯等[14]的研究结果有一致的地方。复位质量决定恢复的效果，有限切开复位可以在一定程度上减少克氏针的使用，从而减少术中对桡神经的二次伤害，故患儿的神经功能恢复情况较好，而且该术式具有良好的生物稳定性，能降低骨折复位后的丢失风险，更好的固定骨折端的外侧[15]。但是用闭合复位内固定法时，损害了患儿的骨骼软组织和桡神经，且接受X线的辐射量大，手术时间长，在一定程度上影响了患儿骨骼的恢复能力。因此，使用有限切开复位内固定法可以有效的避免这些伤害，提高安全性，促进神经损伤的快速恢复。

综上所述，在小儿GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并神经损伤患儿中应用有限切开复位内固定法治疗的疗效较好，具有固定稳定、牢靠的优点，且术中透视次数少、手术时间短，更有利于患儿神经功能的恢复。