研究内镜椎板间入路与低温等离子髓核消融术对腰椎间盘突出临床疗效的比较

唐司亚，田明波，李守峰

（郑州人民医院骨科，郑州 450000）

腰椎间盘突出多为中老年发病，是常见的临床综合征。多由于椎间盘发生退行性改变，纤维环破坏，脊髓核突出，压迫马尾神经[1]导致腰腿疼痛和坐骨神经痛，极大地影响中老年患者的生活质量。目前临床上常用方法是椎间盘间入路切除部分椎板，摘除受压迫髓核以求改善患者疼痛的症状，然而该方法属于开放性手术疗法，过往研究表明容易造成出血量增加，创伤性较大，影响患者术后的生活质量。研究发现经皮内镜下腰椎盘间入技术和经皮穿刺低温等离子髓核消融技术对于腰椎间盘突出的治疗具有临床意义，此两种技术均属于微创疗法，治疗过程中对患者造成的损伤小，痛感轻微，并且可以重复利用。但对于两种手术方法临床疗效之间的对比还未见报道[2]。此次研究选择我院腰椎间盘突出患者作为研究对象，分别使用经皮内镜下椎板间入术和经皮低温等离子髓核消融术，对比两种治疗方法的临床效果，从而为临床提供基础依据，现将具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2018年1月至2019年2月我院收治腰椎间盘突出96例患者，根据对患者的不同治疗方式分为对照组和观察组。

纳入标准：符合腰椎间盘突出症诊断标准[3]；术前经过X线、CT和MRI的检查；自愿接受本次治疗以及护理，并对本次研究全部知情。患者均进行手术治疗。

排除标准：不配合本次研究的患者；患者沟通存在障碍的患者；患有精神家族史的患者；被诊断为腰间盘突出十分严重的患者。

对照组患者48例，男性24例，女性24例，年龄22~57岁，平均年龄（42.6±3.4）岁，病程2~13年，平均8.1±1.2年；观察组患者48例，男性25例，女性23例，年龄23~59岁，平均年龄（43.4±4.2）岁，病程2~15年，平均8.4±1.3年。两组患者的一般资料有可比性（P＞0.05），并经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组患者应用经皮内镜椎板间入路手术治疗。首先患者俯卧，保持患者腹部悬空，尽可能降低患者腹内压和静脉出血量。以后正中线侧旁做平行线切开，椎间隙倾斜的方向做线，在两线相交的地方作为本次治疗的进针点。穿刺针首先穿刺到椎间盘后缘的位置，后至椎间盘中央位置，应用穿刺针将导丝插入，插入导丝后将穿刺针取出，之后将导丝作为中心，切开患者的深筋膜，切到纤维环的位置，用将导棒击入患者的椎间盘里面，本次使用的是骨锤。在皮下进行罗哌卡因注射，可以有效地减轻患者术后伤口疼痛的情况[4]。

1.2.2 观察组患者应用与低温等离子髓核消融术治疗。首先患者俯卧位，进行局部麻醉，在脊柱患侧旁约5 cm的位置作为本次治疗的穿刺点，在X线透视下进行本次穿刺间隙的定位，定位后在X线的导引下进行治疗电极。经过电极远端治疗，可以到达对侧纤维环里面，根据患者的具体情况确定消融的深度，对电极信息来回拉动，约6次左右，在椎间盘内消融周期完成之后，将电极转动到60，之后进行下一周期的消融继续治疗。每次消融治疗的时间约3 min左右，在消融治疗全部完成之后，选取合理的抗菌素溶液在椎间隙内注人，约2 mL左右，之后用小纱布覆盖本次治疗的穿刺针孔。患者术后进行3 d予抗菌素的辅助治疗。在术后一周后进行合理的功能锻炼，比如高抬腿、锻炼腰背肌等。如果患者术后3 d腰腿疼痛得到明显缓解，之后可以下床进行适当的活动[5]。

1.3 观察指标 疼痛评分采用按照VAS法，由患者按照自身感觉对疼痛程度进行评分。生存质量指标采用世界卫生组织生存质量测定量表QOL评分：QOL评分量表包括食欲、精神及体力、睡眠等12项，总分60分，分数越高代表患者生活质量水平越好[6]。临床疗效的具体评价标准参考改良后Macnab：临床症状消失，运动功能不受限制，生活能够恢复正常为显效；临床症状消失，运动功能有所改善，正常生活受到部分限制为有效；治疗后与治疗前无明显区别为无效。有效率=显效+有效/无效[6]。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS 18.0进行分析，其中计数资料进行χ2检验，计量资料进行t检测，P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛程度对比 术前两组患者疼痛程度评分相似，差异无统计学意义（P＞0.05），可认为疼痛程度相当。术后3个月及术后6个月回访，观察组疼痛程度明显轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明经皮低温等离子髓核消融术术后患者疼痛程度较经皮内镜下椎板间入术更轻，患者生存质量更好。见表1。

2.2 两组患者QOL评估对比 术前两组患者QQL评估相似，差异无统计学意义（P＞0.05），可认为疾病对生存质量的影响相当。术后回访，两组患者生存质量均有所改善，观察组患者食欲、睡眠、精神及体力均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明经皮低温等离子髓核消融术术后患者生存质量更高。见表2。

表1 两组患者的疼痛程度评分对比（分，±s）

表1 两组患者的疼痛程度评分对比（分，±s）

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表2 两组患者Q OL评估对比（分，±s）

表2 两组患者Q OL评估对比（分，±s）

注：组内比较a＜0.05；组间比较ab＜0.05。

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2.3 两组患者临床效果对比 观察组患者显效16例（33.3%），有效18例（37.5%），总有效率70.8%；对照组患者显效13例 （27.1%），有效18例（37.5%），总有效率60.4%。观察组患者有效率明显高于对照组患者（P＜0.05），显示观察组患者临床疗效较好。见表3。

表3 两组患者临床效果对比[n（%）]

3 讨论

腰椎间盘突出是常见病和多发病[7-8]，为腰椎间盘的退行性病变，其组织学特征为腰椎间盘的边缘区域形成以新血管生成和巨噬细胞浸润为主要特征的肉芽组织。有研究表示，腰椎间盘边缘血管增生会使得炎症细胞聚集在局部组织，从而刺激血管壁上分布的神经纤维，产生痛觉。腰椎间盘突出的病理机制多为炎症反应，而炎症递质刺激神经组织则为大多数腰椎间盘突出患者疼痛的原因。

当前医治该疾病的主要手段是外科手术干预[9]，即手术切除以巨噬细胞浸润为主的腰椎间盘组织以避免炎症引起的痛疼。多种手术方法中，微创技术由于其出血量少、创伤小的特点被广泛应用。本研究中我们选择了使用经皮内镜下腰椎板间入术和经皮低温等离子髓核消融术两种微创技术分别治疗腰椎间盘突出患者，并评价其疗效。

经皮内镜下椎间板入路是属于经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除手术的一种，它可以通过椎板间隙达到椎管，进行组织的切除[9]。然而它对黄韧带有一定的破坏作用，且根据以往研究及本组研究发现经皮内镜下椎间板入路容易造成手术并发症，且此类手术与技术人员操作密切相关，在入路过程中应当仔细发现神经根的走向和解剖学位置以及硬脑膜的保护，尽量降低伤害以此降低并发症。

而经皮穿刺低温等离子髓核成形术是一种介于保守治疗和手术治疗之间的疗法，它的发展是从20年代90年代末兴起的，是继几种微创手术方法后的又一种微创手术疗法，它不需要切除椎板，不会影响脊柱的稳定性，操作更佳容易，治疗位置更佳精确，手术并无切口。由于其微创的性质，给患者的生活质量带来了极大的提高，患者的疼痛度明显降低，从而提高了治疗的效果。由于该种方式是采用低温等离子刀头，作用于椎间盘上，而椎间盘又具有一定的弹性特性，且韧性良好，即在很小的体积改变情况下都可以发生较大的压力变化，此种治疗技术的优势在于保护了后纵韧带的弹性和纤维环的完整性[10]。

本研究结果显示，观察组患者功能障碍、疼痛程度明显低于对照组;而QOL优于对照组;总体上观察组临床疗效明显优于对照组。这说明了该技术的有效性与安全可靠性，对患者见效快，损伤小，并发症小，最明显的优点是患者疼痛程度较低，提高了患者的生活质量[11]。有报导显示，早在1996年已经开始使用该技术治疗椎间盘突出症患者，明显的效果就是患者的疼痛分下降，且患者的坐姿耐受时间得以改善。但对于患者的终板、锥体并没有起到很大的影响[12]。但此种术式对于靶点的选择仍有一定争议，具体方法有待进一步研究。

但经皮内镜椎板间入路手术与手术技术、手术操作熟练程度密切相关.且对韧带有一定的破坏作用，所以也是造成患者术后疼痛程度较观察组严重的原因。另外患者并发症的发生主要是神经感觉异常，或出现麻木，硬膜撕裂，最严重为神经根的损伤；由于此研究中有2例患者行开放手术，且为早期病例，手术和经验不成熟，造成其术后并发症的发生。故此种术式要求医生术前与患者保持良好沟通，务必对于术中可能出现的问题以及配合方法详尽解释；术中应做到动作轻柔，仔细辨认神经根与硬膜对其实施保护，手术视野全面，避免术后并发症的出现[13]。

综上所述，经皮内镜椎板间入路手术与低温等离子髓核消融术两种微创技术在治疗腰椎间盘突出方面均具有操作简单、出血量少等特点、其中对腰椎稳定性的影响比较小。两者比较中，低温等离子髓核消融术具有良好的临床效果，可以最大程度的降低了患者的疼痛程度，当靶点清晰且易于穿透时建议选择此种术式；经皮内镜椎板间入路手术对施术者要求较高。两种术式各有优劣，需要在临床上与病人沟通后为病人制定个性化的治疗方案。