I.D.E.A.L技术在前交叉韧带单束重建中股骨端定位的应用

邹文，周明，范少勇，侯慧铭，龚礼

（南昌市洪都中医院，南昌 330006）

前交叉韧带(ACL)与膝关节内其他结构共同维持膝关节稳定性，是膝关节重要的动力与静力稳定结构[1-2]。ACL一旦出现损伤，可造成膝关节稳定性降低，若不及时治疗会诱发关节反复扭伤，严重影响患者运动功能。对于ACL损伤患者临床多采取关节镜下ACL单束重建术治疗，能够最大限度恢复韧带解剖功能与结构[3-4]。但术中移植物隧道的制作与治疗效果密切相关，准确的定位股骨端定位对于股骨隧道的制作至关重要。以往临床多使用解剖中心定位股骨端，虽定位准确，但术后前向稳定性不足，不利于术后恢复。I.D.E.A.L技术基于ACL的解剖学、组织学、等长、生物力学、临床数据的五个观点缩写首字母缩略词而成，临床对于该技术是否能够应用于单束重建中股骨端定位中鲜少有研究。本研究分析I.D.E.A.L技术在ACL单束重建中股骨端定位的应用价值，旨在为手术定位提供更有效、更科学的定位方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年1月南昌市洪都中医院收治的60例ACL损伤患者，按随机数字表法分为观察组（30例）和对照组（30例）。本研究经医学伦理委员会审核批准。观察组女11例，男19例；年龄18~48岁，平均年龄（30.78±3.87）岁；受伤原因：扭伤7例，运动损伤18例，交通事故伤5例。对照组女13例，男17例；年龄20~49岁，平均年龄（31.18±3.79）岁；受伤原因：扭伤8例，运动损伤16例，交通事故伤6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准 纳入标准：接受关节镜下ACL单束重建治疗；经膝关节镜、MRI等检查确诊为Ⅲ度急性ACL损伤；签署知情同意书；病历资料完整；凝血功能正常。排除标准：复发性髌骨脱位；侧副韧带Ⅲ度损伤；后外侧复合体损伤、后交叉韧带损伤；合并其他影响膝关节功能疾病；肝肾等重要脏器损伤；半月板陈旧性损伤；伴有骨折、多发韧带损伤；需行半月板缝合修补者；恶性肿瘤。

1.3 方法 两组患者均由同一组医生在腰硬联合麻醉下行关节镜下ACL损单束重建治疗，经Anteromedial Portal入路，关节镜下取自体股薄肌肌腱，半腱肌肌腱编织为四股为重建前交叉韧带备用。股骨端采用Rigidfix固定，胫骨侧固定方式为INTRAFIX。观察组用I.D.E.A.L技术定位股骨端，于股骨端足印区的前部（高）和近端（深）区域的偏心位置（AM）定位。对照组行解剖中心定位股骨端，用De Puy Mitek公司的股骨隧道定位导向器定位。两组患者均在膝关节外侧膝眼处置负压引流管2 d，用棉垫、纱布覆盖，弹力绷带包扎3-5 d；术后膝关节用铰链式支具固定于伸膝0°位，患肢用泡沫垫抬高30°；术后立即行冰敷，抗生素1 d预防感染、常规服非甾体类消炎镇痛药物；待患者麻醉清醒后实施踝泵锻炼，患膝关节支具固定于取伸直位；术后第1 d练习肌肉静力，如直腿抬高等，第2 d在支具保护下伸直位部分负重下地，实施患侧膝关节被动、主动屈曲活动锻炼；术后7 d被动、主动屈曲膝关节至90°，术后14 d达到120°，支具保护下指导患者下地完全负重行走；术后6周行主动伸膝功能锻炼、静蹲练习；术后8-12周加强抗阻伸膝锻炼、膝关节活动度练习，保护下膝关节柔韧度练习、下蹲练习，并去除支具实施膝关节负重行走活动。

1.4 观察指标 比较两组术前、术后12个月关节活动度、膝关节功能。膝关节功能使用Lysholm、IKDC评分评估。膝关节Lysholm评分包含跛行、关节绞锁、支撑物使用、关节不稳、疼痛、下蹲、关节肿胀、爬楼梯，总分为100分，分值越高则膝关节功能越好。IKDC评分总分亦为100分，分值高低与膝关节功能呈正比。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0软件分析数据，计量资料用(±s)表示，用t检验；计数资料以[n（%）]表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组关节活动度比较 两组术前关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后12个月两组关节活动度均明显高于术前，观察组关节活动度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组关节活动度对比（±s，°）

表1 两组关节活动度对比（±s，°）

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2.2 两组膝关节功能比较 两组术前IKDC评分、Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后12个月两组IKDC评分、Lysholm评分均明显高于术前，观察组IKDC评分、Lysholm评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组膝关节功能对比（x±，分）

3 讨论

ACL是维持膝关节稳定的重要感受器，也是其生物力学的稳定结构[5]。因ACL是由有序排列的纤维软骨和少量血管组成，自愈能力欠佳，损伤后未接受及时治疗，可能继发骨性关节炎，甚至造成膝关节功能丧失[6-7]。关节镜下ACL单束重建术具有疗效确切、创伤小、恢复快等优点，能恢复膝关节稳定性，改善膝关节活动功能，是治疗ACL损伤有效手段[8-9]。正确的隧道定位是关节镜下ACL单束重建术关键步骤，特别是股骨隧道定位，定位不佳极易致使重建手术失败[10-11]。传统方式是利用解剖中心定位股骨端，但单束重建胫骨隧道通常在偏后位置，难以有效在ACL的解剖中心位置，可能会损伤外侧神经血管，不利于术后病情恢复[12]。

本研究结果显示，术后12个月两组关节活动度均明显高于术前，观察组关节活动度高于对照组；术后12个月两组IKDC评分、Lysholm评分均明显高于术前，观察组IKDC评分、Lysholm评分高于对照组，提示I.D.E.A.L技术定位股骨端有利于关节镜下ACL单束重建术后关节活动度、膝关节功能的改善。I.D.E.A.L技术中解剖学观点认为股足迹呈椭圆形，而ACL呈扁平、带状节后9~16 mm宽，仅有2~4 mm厚，能经骨间穿过，而股骨足迹形状、大小与原生ACL有差异，在足迹中心用ACL移植填充或放置一个隧道可能难以重现原生ACL功能或形态；组织学发现放置隧道应直接插入区域的足迹偏心前（高）的足迹，而不是在椎体；等距考虑则认为股骨足迹的最等长区域被抑制的显示为在足迹内偏心定位，在相对窄的带状区域，即前部（沿足迹内的外侧髁嵴）和近端（深部）；生物力学考虑ACL抑制纤维放置在喉部（低）的足迹导致移植力高，在某些情况下移植断裂，故重建足迹的后区域最好的控制零点外，恢复ACL移植物中低屈曲模式以复制天然ACL的张力屈曲行为也至关重要，且经各项临床数据研究显示，股骨隧道应放置在解剖足迹的ACL，而足迹内更偏心的股骨隧道位置捕获插入的等距和直接区域可能比后部（低区域）和更中心位置更好。I.D.E.A.L技术包括股骨隧道位点的等距性、重建ACL股骨直接止点、偏离中心定位于足迹的前（高）和近（深）区、股骨隧道在解剖足迹内、保持移植物不承受过度张力，能够经解剖学、组织学、生物力学和临床数据共同指出股骨足印区内股骨隧道的最佳位置。I.D.E.A.L技术能够最大化等长重建并恢复直接止点纤维，还可提供更好的低张力-屈曲生物力学模式，增加膝关节的前向稳定性，弥补解剖中心定位点术后前向稳定性不足的缺点，同时可加强胫骨的旋转稳定性，同时膝关节伸屈时移植物接近等长、等距、低张力的状态，其大大降低前交叉韧带的失效率，更好的改善患者术后膝关节功能

综上所述，关节镜下ACL单束重建术中使用I.D.E.A.L技术定位股骨端效果确切，能够提高ACL损伤患者术后关节活动度，促进关节功能恢复。