白芨胶、明胶海绵、MPH在肾穿刺通道中止血作用的对比研究

赵长永，李道兵

（遵义医科大学附属医院，遵义 563000）

泌尿系结石为泌尿外科常见病多发病，居住院患者首位，我国发病率为1~5%[1]，目前经皮肾镜碎石术最常用于肾脏及输尿管上段结石的治疗[2]。目前大多数肾穿刺通道需留置肾造瘘管，其作用为减少出血及尿外渗，二期处理残石等，如过早拔出有肾脏大出血、尿外渗导致尿源性囊肿等并发症可能[3]。留置肾造瘘管术后住院时间长，感染风险高。无管化经皮肾镜的使用可大大减少患者出院时间，减少病人痛苦，降低住院费用[4-7]。但是肾穿刺通道无管化会使出血、尿外渗、尿性囊肿等风险增加，为减少无管化经皮肾镜所带来风险，国内外学者尚无统一肾穿刺通道处理方法，本研究探索白芨胶作为肾穿刺通道填塞材料可能性。

1 材料与方法

1.1 动物及材料 新西兰实验兔126只（雌雄不限），体重2.0 kg~2.5 kg，由遵义医科大学动物实验中心提供。实验中以颗粒饲料及自来水喂养，严格遵行遵义医科大学《动物实验伦理准则》。白芨购自武汉博士德生物有限公司，将10 g白芨干粉加入100 mL蒸馏水中，搅拌均匀，呈胶冻状，高压消毒备用。明胶海绵购自广州快康医疗器械有限公司，微孔多聚糖止血粉，购自江苏奥科生物科技有限公司。

1.2 方法

1.2.1 肾穿刺通道动物模型的建立 将126只家兔，随机分成为白芨胶组、明胶海绵组及MPH组，每组42只。使用2%戊巴比妥(4 mg/kg)耳缘静脉麻醉，下腹切口，打开腹腔，分离输尿管上端及肾脏背侧，头皮针穿刺输尿管向肾盂注水。肾穿刺针沿肾脏背侧正中穿刺肾盂，使用筋膜扩张器逐号扩张至F16。肾穿刺通道填塞明胶海绵、MPH及白芨胶，记录肾穿刺通道止血时间，关闭切口。

1.2.2 肾穿刺通道组织IL-10、TNF-α的监测 3组实验兔各时间点处死，切取右肾。肾穿刺通道组织行HE染色，并行免疫组化，检测IL-10、TNF-α的表达，均采用平均光密度测定：使用Leica Qwin采集图像，每组选取非连续的切片6张，每张切片随机选取3个视野，使用Image-proplus 6.0图像分析软件以积分光密度(IOD)为指标，进行相对定量分析。

1.2.3 止血时间、尿液晶体数量的监测 术中准确记录各实验组肾脏穿刺通道止血时间。将各时间点抽取的膀胱尿液行尿沉渣定量分析，取得尿液结晶数量值。

1.3 统计学方法 定量资料进行单样本Kolmogorov-Smirnov检验，满足正态分布的使用（±s）表示，差异比较时使用单因素方差分析；两两比较采用Bonferroni法；不满足正态分布的使用中位数及四分位（Median/P25-P75）表示，差异比较采用Kruskal-Wallis H检验，两两比较采用Mann-Whitney U秩和检验；所有分析使用SPSS19.0统计软件进行。

2 结果

2.1 止血时间比较分析 各组肾穿刺通道止血时间比较，差异有统计学意义，止血时间不全相同，明胶海绵组＜白芨胶组＜MPH组，两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 各组实验兔术中止血时间比较

2.2 尿液晶体数比较分析 三组尿液晶体数据不服从正态分布，3 d和1W，白芨胶组尿液晶体数与其余两组差异无统计学意义（P＞0.05）；2W，3W，4W，6W，8W，白芨胶组晶体数显著低于其余两组（P＜0.05）。

2.3 三个实验组不同时间点尿液晶体数量比较。见表2。

表2 不同时间点的尿液晶体数的比较M ed i a n（P25-P75）

2.4 HE染色观察穿刺通道肾组织病理变化 白芨胶组：3 d时肾穿刺通道见大量肉芽组织及新生血管形成，伴炎性细胞浸润。2周后见少量瘢痕组织形成，3周后肾脏穿刺通道基本愈合，可见大量明显老化的纤维组织而形成的较窄线性瘢痕组织。另外两组显示3周通道内可见较多成熟的血管腔，伴有少量瘢痕组织增生以及炎性细胞浸润，表明仍处于通道修复中；约于建模后6周左右才可见瘢痕组织，表明通道已基本愈合。

图A~C白芨胶组，图D~F明胶海绵组，图G~I M PH组图1各组肾穿刺通道HE染色结果

2.5 各时间点IL-10的表达的比较 各组IL-10免疫组化结果：显微镜下观察阳性染色呈棕黄色颗粒。IL-10的表达主要在肾小管及肾小球胞浆中。使用ToupView拍摄免疫组化监测图片，见图2。不同时间位点各组肾脏穿刺通道组织中IL-10积分光密度(IOD)结果比较分析。见表3。

表3 不同时间点IL-10的比较M ed i a n（P25-P75）

图2 各组肾穿刺通道结果IL-10免疫组化结果

由表3可知，3 d，1 w，2 w，3 w，4 w，6 w，8 w，白芨胶组IL-10的表达显著高于明胶海绵组及MPH组（P<0.05）。

2.6 免疫组织化学监测兔肾穿刺通道组织TNF-α的表达 各组TNF-α免疫组化结果：显微镜下观察阳性染色呈棕黄色颗粒。TNF-α的表达在肾小管及肾小球胞浆中。使用ToupView拍摄免疫组化监测图片，见图3。不同时间位点各组肾脏穿刺通道组织中TNF-α积分光密度(IOD)结果比较分析，见表4。

表4 不同时间点TN F-α的比较M ed i a n（P25-P75）

由表4可知，3d，1w，2w，3w，4w，6w，8w白芨胶组TNF-α的表达显著低于明胶海绵组及MPH组（P<0.05）。

3 讨论

白芨为兰科植物白芨的干燥茎块，有收敛、消肿生肌、止血、清热利湿等功效，可促进创面愈合之功效，如糖尿病足、胃溃疡等的愈合[8]。明胶海绵及微孔多聚糖（MPH）的止血作用已在临床得到证实并广泛使用[9-11]，本研究选取这两种具有代表性的止血材料与白芨对比。研究结果证实止血时间明胶海绵组＜白芨胶组及MPH组。明胶海绵在术中通道止血时间最短，考虑原因为明胶海绵血液浸润后自身膨胀体积增加，导致物理压迫止血，因而由于其与两种材料。而白芨胶与MPH组止血时间无差异。对比HE染色结果，显示白芨胶促进创面快速愈合，由于其余两种材料，创面愈合快，尿外渗及出血风险相应减少。

图3 各组肾穿刺通道结果TNF a免疫组化结果

在进行穿刺通道填塞过程中，相当于异物入肾脏，有结石形成风险。已有研究证实尿液结晶与结石形成密切相关，尿液中有形成分结晶的析出是结石形成的前提条件[12]。本研究使用尿液中结晶的数量评估结石形成风险，通过各组、各时间点尿液结晶数据对比发现在3 d和1w时白芨胶组与明胶海绵组及MPH组所产生的晶体数量无差异，之后各时间短点实验组尿液晶体显著减少，差异有统计学意义。可以推断白芨胶应用与肾脏穿刺通道，结石形成风险较另外两种材料低。具体结晶的类型及结晶产生的基质，有待进一步研究证实。

TNF-α是由肥大细胞、内皮细胞、单核吞噬细胞等分泌的一种细胞因子，具有着广泛的生物学活性，大量的TNF-α聚集与组织创面则增强微血管壁通透性，改变黏膜血管内皮细胞反应性，促使内皮细胞表面从抗凝状态转换到促凝血状态，促进黏膜小血管在炎症时局部形成微血栓，终致黏膜局部微循环障碍而致微血管内凝血，而且导致细胞破坏，溶酶体漏出，炎性质物释放，使组织营养不良[13]。在肾脏创面大量表达后，TNF-α可以通过其促炎症反应作用，加重对肾小球、肾小管等的损伤，不利于组织愈合。通过对比发现白芨胶可下调穿刺通道中TNF-α的表达，促进穿刺通道损伤的愈合。IL-10是一种由T淋巴细胞、单核细胞分泌并释放的一种炎症因子，可改善局部微循环，抗炎、抗免疫、抗纤维化作用[14]。白芨胶作用于肾穿刺通道，经研究其IL-10的表达显著高于另外两组。白芨胶可以上调IL-10，下调TNF-α，从而在细胞因子层面，促进穿刺通道愈合。

4 结论

白芨胶应用于肾穿刺通道术中止血效果好，更利于穿刺通道组织的愈合。