《2022国际腹膜透析协会关于腹膜透析相关性腹膜炎防治指南建议》的解读

成水芹 综述 俞雨生 审校

腹膜透析(PD)相关性腹膜炎是PD患者中最常见的感染类型,是导致PD患者治疗失败和死亡的主要原因之一[1],降低其发生率需要医护人员、患者、研究人员、医疗政策制定者的共同努力[2]。一旦发生PD相关性腹膜炎,患者易出现疼痛、肠梗阻、转移至血液透析(HD),增加治疗费用[3]。国际腹膜透析协会(ISPD)对2016年版指南[4]进行了修订和更新,发布了2022年ISPD指南[5](简称新指南),本文就新指南对PD相关性腹膜炎的防治建议进行解读和综述。

PD相关性腹膜炎的定义与监测

诊断PD相关性腹膜炎应至少符合以下三条中的两条:(1)符合腹膜炎的临床特征,即腹痛和(或)透析液混浊;(2)透析液白细胞计数>100个/μL 或>0.1×109/L(留腹时间至少2 h),其中多形核白细胞比例>50%;(3)透析液培养阳性。新指南修订并明确了难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、培养阴性的腹膜炎的定义,并定义了腹膜炎的新类别包括PD前腹膜炎、PD相关性腹膜炎、导管相关性腹膜炎、肠源性腹膜炎及腹膜炎相关结局等,新指南中腹膜炎的监测参数更多,且腹膜炎控制率要求更高(表1)。

PD相关性腹膜炎的预防

与以往指南一样,推荐放置PD导管前应全身预防性使用抗生素。可在PD导管出口处局部应用抗生素乳膏预防感染。恰当固定PD导管和减少出口处的机械应力有助于降低出口处感染率[6]。降低PD导管出口处或隧道感染可减少后续腹膜炎风险[7]。新指南增加了PD系统湿性污染状态需预防性使用抗生素,在饲养宠物、低钾血症、使用H2受体拮抗剂时需进行相应干预以预防腹膜炎的发生(表2)。

表1 国际腹膜透析协会关于PD相关性腹膜炎的类型、相关结局与监测对比

检测新技术

一些创新性诊断技术有助于早期发现腹膜炎,包括白细胞酯酶试纸、基质金属蛋白酶(MMP)8和9、中性粒细胞明胶酶相关的载脂蛋白、细菌来源的DNA片段的聚合酶链式反应(PCR)、PCR/电喷雾电离-质谱分析、16 SrRNA 基因测序、特定病原体的“免疫指纹”图谱等。即时检测MMP-8 和白细胞介素6水平的设备可用于快速排除腹膜炎,其阴性预测值超过98%[8]。测定透析液和血清半乳甘露聚糖指数,可快速诊断真菌性腹膜炎,但其假阳性率较高,可能导致不必要的抗真菌药物使用[9-10]。新指南更新的上述诊断新技术可为腹膜炎的下一步诊疗提供方向和指导,但也指出标准病原微生物培养才是诊断的金标准。

PD相关性腹膜炎的治疗

抗生素的选择和剂量在正确留取微生物标本后应尽早开始抗生素治疗,可以通过腹腔给药或全身用药,首选腹腔用药,如患者出现全身感染征象需联合全身给药。经验性抗生素治疗方案覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌,头孢吡肟单药治疗可作为替代治疗方案。一旦有透析液病原学及其药物敏感性证据,需及时调整抗生素治疗方案。各种病原菌相关的PD相关性腹膜炎的治疗详见表2，腹腔内及全身使用抗生素的推荐剂量见表3。

表2 国际腹膜透析协会关于PD相关性腹膜炎防治指南的对比

表3 PD相关性腹膜炎腹腔和全身性使用抗生素的推荐剂量

拔除PD导管的相关建议难治性腹膜炎发作时建议拔除PD导管。对于复发性腹膜炎、再发性腹膜炎、重现性腹膜炎均需及时拔除PD导管,但在透析液培养为阴性且透析液白细胞计数<100个/μL后,没有伴随的出口处或隧道感染的情况下,考虑同时拔除和重置新的PD导管。真菌性腹膜炎需立即拔除PD导管。

展 望

一些新诊断工具的研究,如蛋白质组学研究[16]、病原体特异性“免疫指纹”图谱研究[17]具有较好的前景。与CAPD相比,APD的药物剂量研究较少,需要进一步的药代动力学数据来管理APD患者的腹膜炎。PDOPPS研究[18]表明降低腹膜炎的危险因素来可预防腹膜炎,但目前仍缺乏干预性随机对照试验。尽管ISPD和全球肾脏运动网络实践建议最新发布了关于游泳、水上运动或桑拿的建议[19],但证据支持度仍较低,增加这方面的研究将有利于减少PD相关性腹膜炎的发生。

小结:PD相关性腹膜炎是PD治疗的常见并发症,采取及时有效的防治措施是其治疗的关键。本文就ISPD最新指南关于PD相关性腹膜炎的定义、预防、治疗和展望进行了解读,希望对PD临床工作有一定的参考价值。