多层螺旋CT在房颤患者左心房血栓中的诊断价值

李旭娅

（河南省郑州市第七人民医院CT室 郑州 450000）

心房颤动（Atrial Fibrillation,AF）简称房颤，是临床较为常见的一种心律失常，指在规则有序的心房电活动被快速无序的颤动波所取代后，出现的心房电活动紊乱情况，通常以不规则且心率加快为主要表现[1]。在房颤发作时，患者的心房规律性收缩能力丧失，血流在缓慢状态下可在左心房内生成血栓，若未及时干预，血栓脱落后会导致体循环、分循环栓塞[2～3]。射频消融术是房颤患者主要的治疗手段，但对于伴有左心房血栓患者而言，治疗过程中可能会增加血栓脱落风险，增加治疗难度与风险[4]。因此，明确房颤患者左心房血栓的发生情况对改善治疗结局、提高预后生活质量具有重要意义。作为诊断左心房血栓的金标准，经食管超声心动图（Trans Esophageal Echocardiography,TEE）诊断效能高，但存在一定局限性，如操作相对复杂、操作有创性，导致患者配合度低，且并发症发生风险高[5～6]。多层螺旋CT（Multi-Sliecs Helieal CT,MSCT）是近年来临床应用广泛的多层面图像数据成像系统，具有操作简单且无创的优势，相对于常规单层CT检查，不仅扩大了临床应用的范围，还具有较高的分辨率，对临床病灶的检查更为准确[7～9]。目前，临床已有诸多文献对MSCT及超声心动图房颤患者进行鉴别诊断。本研究分析MSCT在房颤患者左心房血栓中的诊断价值，为临床诊断方法的选择提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年7月至2022年3月医院收治的高度疑似房颤伴有左心房血栓患者120例作为研究对象。患者年龄44～78岁，平均年龄（56.81±8.54）岁；体质量指数（BMI）24.6～28.6 kg/m2，平均BMI（25.43±2.62）kg/m2；疾病类型：持续性房颤23例，阵发性房颤97例；原发疾病：冠心病41例，心肌病21例，高血压性心脏病21例，先心病8例，风湿性心脏病16例，肺动脉栓塞13例；合并症：糖尿病37例，高血压28例，冠心病41例，高血脂22例。本研究已获得医院医学伦理委员会批准（伦理编号：20220524001）。

1.2 入组标准 纳入标准：均经临床确诊为房颤；符合超声及MSCT检查适应证；自愿签署知情同意书。排除标准：合并恶性肿瘤；重要脏器功能异常，如肝、肾等；碘对比剂过敏；精神功能障碍，无法配合检查。

1.3 检查方法 所有患者均接受MSCT、血管造影及TEE检查。（1）MSCT：采用PHILIPS 256层Brilliance iCT进行检查，扫描参数：电压120 kV，电流900 mAs，螺距0.3 mm，重建厚度为1 mm，旋转扫描时间为0.33 s，视野35 cm×35 cm，矩阵512×512，扫描范围自主动脉弓至心脏膈肌面；经肘正中静脉注射60～80 ml碘帕醇注射液（国药准字H20053388），速率5.0 ml/s，采用20 ml生理盐水冲洗；通过实时对比剂追踪系统，监测层面选择降主动脉，将阈值设置为100 HU，自动触发扫描，完成扫描后行二次延迟扫描，延迟时间设置为25 s。（2）血管造影：于检查前半小时行造影剂过敏试验，口服25～50 mg美托洛尔，指导患者屏气训练；取仰卧位，舌下含硝酸甘油片，将高压注射器及电极导联相连接，使用电压门控技术对单次呼吸末屏气扫描，屏气时间为10～15 s，扫描范围自气管隆嵴至心脏膈面。将碘帕醇经肘静脉注射60～80 ml，速率为4～5 ml/s，采用30 ml生理盐水冲洗，行造影剂实时追踪，至阈值后执行冠脉造影扫描。（3）TEE：采用PHILIPS EPIQ彩色超声诊断系统进行检查，采用经食管超声探头，频率为2～7 MHz，超声心动图选择专用心脏探头，频率为2～5 MHz，对患者的左房前后径、左房内径、左室舒张末期内径、左房上下径及左室射血分数进行检测。

1.4 诊断标准 MSCT诊断标准：充盈缺损区域、正常充盈的左房CT差值不低于100 HU；左房内对比剂充盈缺损；未见左房心肌结构。血管造影诊断标准：垂直方向的2个角度均有团块状结构；团状结构边界比较清楚；团块与左房的心肌结构有差异。以MSCT与超声心动图任一阳性为联合诊断阳性。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件分析处理数据。诊断结果、诊断效能等计数资料用%表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；采用一致性Kappa检验，以K值评价MSCT诊断与金标准的一致性；绘制接受者操作特征（ROC）曲线分析MSCT、血管造影及联合对房颤患者左心房血栓的预测价值。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果 以TEE诊断结果为金标准，120例房颤患者中诊断为左心房血栓的有43例（35.83%），阴性有77例（64.17%）。

2.2 MSCT诊断结果 MSCT诊断与金标准的一致性为0.582。见表1。

表1 MSCT诊断结果（例）

2.3 血管造影诊断结果 血管造影诊断与金标准的一致性为0.508。见表2。

表2 血管造影诊断结果（例）

2.4 联合诊断结果 联合诊断与金标准的一致性为0.875。见表3。

2.5 诊断效能对比 联合诊断的准确度、灵敏度、特异度最高，其次为MSCT、血管造影（P＜0.05）。见表4。

表4 诊断效能对比[%（例/例）]

2.6 MSCT、血管造影及联合对左心房血栓的诊断价值 ROC曲线显示，MSCT、血管造影及联合对房颤患者左心房血栓的AUC分别为0.803（95%CI：0.718～0.889）、0.762（95%CI：0.669～0.855）、0.944（95%CI：0.896～0.993）。见表5、图1～图3。

表5 MSCT、血管造影及联合在房颤患者左心房血栓的诊断价值分析

图1 MSCT诊断房颤患者左心房血栓的ROC曲线图

图2 血管造影诊断房颤患者左心房血栓的ROC曲线图

图3 联合诊断房颤患者左心房血栓的ROC曲线图

3 讨论

根据流行病学调查显示，房颤在我国整体人群中的患病率为0.7%，随着我国老龄化发展加剧，房颤患病率也随之增加，近11年来的患病率增加近20倍[10]。房颤大多与器质性心脏病的发生关系密切，如心肌病、冠心病、高血压性心脏病等。此外，甲状腺功能亢进、肺感染等也可引起房颤的发生。房颤患者在发病后，由于心房无法进行正常有效的收缩，可导致血液无法充盈心室，并对心脏的正常输血量造成影响，当血液淤积在左心房后极易形成血栓，增加了外周动脉栓塞及脑卒中等并发症的发生风险[11]。有学者研究发现，房颤患者有近90%左右的血栓发生在左心房部位，其中以左心耳最多[12]。因此，尽早明确诊断房颤患者的左心房血栓，有助于预防并发症，为选择手术时机及是否需要做抗凝处理提供重要参考。

目前，TEE已被临床认为是诊断房颤患者左心房血栓的“金标准”，但该方式属于有创检查，部分患者无法耐受。MSCT具有心电门控技术，可对患者的心房、心室结构进行多时相重建，可获得清晰图像，为临床检出左心房血栓提供重要筛查依据[13]。此外，MSCT检查可通过多平面探头全方位对左心房、左心耳进行实时扫描，可区分血栓的形成与自发显影状态。本研究结果显示，以TEE诊断结果为金标准，120例房颤患者中诊断为左心房血栓的有43例，阴性有77例；分析MSCT、血管造影及联合诊断与金标准的一致性分别为0.582、0.508、0.875，联合诊断的准确度最高，其次为MSCT、血管造影。结果提示MSCT在左心房血栓房颤患者有一定的诊断价值，但通过联合血管造影可提高诊断效能。分析原因可能是MSCT不仅具有扫描范围广、分辨率高的优势，还有助于清晰呈现左心房、左心耳的形态与大小、心脏血流、肺静脉形态分支等影像学信息；此外，MSCT可同时获得多层面图像的数据，在保证数据采集的同时缩短扫描时间；通过图像重建，可获得较高的时间及空间分辨率图像，将传统CT扫描时患者呼吸产生的伪影影响降低至最小，为临床提供可靠的诊断依据[14]。此外，MSCT常用的扫描方案为实时对比剂追踪法，通过设定CT阈值可进行自动扫描，且对比剂的注射速率相对较高，但左心房易出现对比剂湍流而导致无法充分充盈左心房。但经MSCT延迟二次扫描的方式，在保证左心房不存在血栓基础上可充分充盈左心房，提高了左心房内血栓的阳性预测值。陈艳红等[15]学者通过256层MSCT检测持续性房颤患者左心房血栓的优化扫描方案研究发现，二次延迟扫描的MSCT扫描方案可提高房颤患者左心房血栓的检出率，提示MSCT在左心房血栓中具有一定的诊断价值。血管造影也属于无偿影像学检查方式，具有扫描时间短且辐射量少的特点，在注入造影剂后可通过后期处理方式（最大密度投影、曲面重建、容积重建等）对左心房内的组织结构变化等进行观察，从而精准评估左心房血栓形成情况。

进一步经ROC曲线显示，MSCT、血管造影及联合对房颤患者左心房血栓的AUC分别为0.803（95%CI：0.718～0.889）、0.762（95%CI：0.669～0.855）、0.944（95%CI：0.896～0.993）。冉兵等[16]学者通过对100例非瓣膜性心房颤动患者临床资料的分析，结果发现，超声心动图、CT血管造影及二者联合诊断的ROC曲线下AUC分别为0.788、0.795及0.816，与本研究结果近似，均提示MSCT联合血管造影可作为左心房血栓房颤患者的另一种可行检测手段。但本研究尚存在一些不足：（1）病例来源单一；（2）未对左心室、左心耳的流速、大小CT值等参数进行评估；（3）样本量较少；（4）TEE作为金标准受到主观操作技术水平及诊断经验的影响性较大。故后期需更大样本和进一步观察，以论证本研究结论。

综上所述，MSCT在诊断房颤患者左心房血栓中具有一定的诊断价值，但通过联合血管造影可提高诊断效能，可作为临床辅助诊断手段。