外军延时伤员救治现状与思考

周思儒，张宏雁，沈 岳

陆军军医大学大坪医学战创伤医学中心 重庆 400042

在历次战争中积累的救治经验是现代创伤医学进步的重要动力，军事医学研究战伤救治的目的不仅是要保障部队和军民健康，更重要的是要瞄准未来，满足未来战争的伤员救治需求。延时伤员救治(prolonged casualty care,PCC)是近年外军根据循证研究和战伤救治实践，结合未来对抗需求提出的最新理念和建议[1-2]，目的是优化未来困难条件下的救治方法，提高下次战争医疗保障能力， 值得重点专注。本文从野战外科角度，围绕PCC临床指南的总体原则进行概要介绍和初步探讨，旨在借他山之石助力我国战创伤学科建设。

1 PCC的产生及意义

1.1战术伤员救治(tactical combat casualty care，TCCC)与延时现场救治(prolonged field care，PFC) 从20世纪90年代初出现的TCCC在美军近20年“全球反恐战争” 中日臻完善，现已作为北约和几乎所有国家军队的战伤救治指导规范之一，被公认为国家资源，推动了战伤救治宝贵经验用于平时临床实践，在频繁的大规模伤亡事件的的救援过程中发挥更大作用[3]。

不过在多年实战中，TCCC局限性逐渐显现，一些富有经验的军医和专家们进行了广泛的探讨，不断修订和更新，为PFC概念的形成和推广提供了厚实的循证基础，使救治能力和技术拓展到了不能及时按TCCC要求完成处置并迅速送出现场的伤员的救治范畴，针对现场救治真实难题，校准了发展方向[4-5]。

由PFC工作组界定的PFC概念的核心内涵是超出TCCC预先计划的时间范围的现场伤员处置。所涉及的主要救治技术范围在TCCC的基础上增加了以下内容：复苏、松解止血带；气道，包括环甲膜切开；通气/吸氧，保护肺策略；启动远程医疗并早期转运；护理，包括动态监控、收容、半坐体位、血栓预防、翻身、被动活动、口腔护理等；环境问题，如低温高温、耳塞、防晒、软膏、衬垫防压、防晕车等；手术措施。这些增加的内容用缩写语表达为RAVINES。具体实施时，与用缩写语MARCHE-PAWS代表的TCCC主要内容整合，形成PFC条件下一体化的技术范围和规范步骤，表示为 S-MARCHE-PAWS B-RAVINES[6]。

1.2PCC 近几年来因大规模的“反恐战争”结束，美国国防战略重心转向与中俄等实力接近的国家对抗[7]，甚至由国家安全事务部组织了针对现役军官的有关大国对抗的13学分研究生级远程学习证书课程，2023年1月开学，为期9个月。美军在新的战略思想指导下，清楚地认识到未来战争医疗保障能力亟需加强，仅TCCC还不足以支撑下一次战争的医疗保障。以前在以强击弱的战争中获得的TCCC经验，在未来强国对抗的环境中，其依托强大后勤保障和完整救治链的局限性暴露无遗。未来多域作战和分布式军事行动，很多在危险、严酷和远征条件下进行，其救治需求可能大大超出TCCC指南能覆盖的范围[7-9]。 美军2018年开始成立PCC工作组，按其国防部有关医疗战备培训条令和国防卫生署主任的要求，在TCCC的基础上制定PCC指南。2021年12月1日发布了PCC指南正式版本[1]。

1.3TCCC、PFC与PCC的关系 从TCCC到PFC，再到PCC，是一连贯发展过程，但三者之间并非简单迭代关系，更不是后者淘汰了前者。TCCC关注的是战术一线，受伤现场的急救；PFC关注的是TCCC现场急救时间被迫延长时的继续处置；PCC概念的时空范围更大，不再限于现场急救和现场延时救治，而是专注于伤病员，无论环境、位置或环境如何[2]。由于PCC指南适用于任何严峻和偏远的环境，如野外、海上或延迟后送，因此在指南中PCC在概念上取代了PFC一词。但应注意的是PFC和PCC指南均强调TCCC是其坚实的基础。这三者均属美国国防部的创伤救治体系规范的内容。

1.4PCC在美军战伤救治体系中的定位 美国国防部联合创伤系统的临床实践指南(clinical practice guidelines，CPG)现有大条目77条，除创伤外科救治、急症救治、化学/环境伤员救治、途中救治和重伤转运等类别以外，还列入了TCCC和PFC的条目。其中11条PFC条目现归类于PCC中，加上最新发布的PCC 指南，PCC相关条目共12条，为CPG的重要组成部分，体现了战场伤员救治规范的新进展。

按美国国防部医疗准备培训条令(DODI 1322.24 MRT)要求，较专业的救治培训主要有美国国防部联合创伤系统的CPG，以及战斗指挥创伤系统，创伤复苏技能，化学、生物、放射、核和高爆武器伤，特殊环境暴露风险和流行性传染病防治等培训内容，须按不同的任务和专业需求，在规定的时间内完成相应的培训[10]。由于PCC相关条目是CPG新增加和充实的重点内容，因此也成了医疗训练和备战下次战争的重要内容之一。

2 PCC基本理念

虽然PCC产生的动机有很强的针对性，但我们应从知己知彼的角度给予足够重视。PCC涉猎范围广泛，本文在此仅就PCC总论部分所蕴含的战伤救治基本观念进行初步探讨。

2.1PCC概念时间内涵 PCC指当伤员后送或救治任务要求超过可用容量和(或)能力时，需要延长时间提供伤员救治。由于该词出现时间不长，目前在网络上中文翻译不统一。第一个字母P所代表的prolonged 的原意是时间延长，在PCC工作组给出的上述定义中原文表述为extended periods of time，用来表示伤员救治时间延长，但并未说明什么是延长或基于什么时效标准上的延长。从PCC产生背景中可以理解是要超越TCCC的规范救治范围和较理想的救治时限，甚至超越传统的“黄金一小时”。基于此笔者更愿意译为“超时伤员救治”，而不是泛泛的“长期伤员救治”或“延迟伤员救治”。目前能被更多人较好接受的是直译的“延时伤员救治”。

我军卫勤专家近年来清楚地意识到，在未来多域作战范畴内，空间变幻多端，固化的阶梯救治不能满足分布式军事行动中伤员救治的要求，但无论救治空间如何变化，必须遵从战伤救治的客观时间规律，包括伤员的自然死亡规律，创伤病理时程变化的规律和救治时机的要求[11]，因此提出了时效救治的概念和要求，确立了我国现在和未来相当长时期内的卫勤保障及其训练的指导性原则。其核心理念是在救治时空多变的条件下，必须要抓住不变的伤员救治的时间规律，采取不同的救治策略来应对不同救治时间的救治需求，包括超出原定时空范围的救治需求。因此，我国的时效救治理念涵盖了PCC的范畴，而后者更为具体、规范，与战术环境结合紧密，操作性强，有重要参考价值。

2.2PCC指南基本架构 有关创伤救治指南或共识众多，各有特点。而构建下次战争所需的医疗指导则更具特殊性。PCC指南的主要特点之一是通过构建系统实用的框架和流程，而非制定固化的技术方法，以便能在规范医疗行为的基础上，增加灵活性和扩展性。

PCC指南是以战伤伤员为中心的知识、技能、能力和最佳实践的综合清单，旨在作为国防部基本临床实践指南，指导在严峻、远征条件和(或)远距离机动等军事行动期间延长时间的伤员救治。其主要内容可分为两部分，一是PCC原则等概述性内容，二是与TCCC条目类似的大出血、气道、呼吸和通气、循环和复苏、体温过低、颅脑损伤、疼痛管理、抗生素使用、夹板和骨折处置、 烧伤治疗等内容。实际上各类内容是按TCCC的新分类中MARC2H 3-PAWS-L顺序展开的。也就是在旧版TCCC和高级创伤生命支持(advanced trauma life support,ATLS)中大家熟识的MARCH助记符的基础上增加了一个“C”，通讯和沟通(communication)，两个“H”，低体温(hyperthermia)和头伤(head)处置，然后再加上镇痛(pain)，抗菌素(antibiotics)，伤口处理(wound)，夹板固定(splint)，以及医疗物资保障(logistic)。实际上这些内容虽然条目与经典的TCCC类似，但PCC宗旨是基于而不限于过去有效公认的实战经验，期望能重新审视，超越过去反恐战争，着眼于未来战争挑战，提出有新的指导意义的实用方法和应对措施。

从TCCC的经典MARCH流程，到前述PFC的S-MARCHE-PAWS B-RAVINES流程，再到PCC时，并未按同样思路强调一个新的简单易记的PCC处置流程，而是列出了13条PCC原则，更符合在未来复杂、多变条件下的灵活救治要求。

PCC原则如下：(1)按TCCC 指南进行初始抢救，并继续复苏；(2)明确分工和职责，包括指定团队负责人；(3)利用问题清单和救治计划进行全面查体和详细病史采集；(4)记录生命体征并对其进行趋势分析；(5)执行远程会诊；(6) 制定护理计划；(7) 实施团队唤醒，休息，轮流作业计划；(8)预测补给和电力问题；(9)执行定期小型查房评估；(10)获取和解释实验室检查；(11)执行必要的外科手术；(12)准备运输或后送救治；(13)准备伤员交接的文件。

值得注意的是，这些原则不仅仅是简单罗列。该清单的重点和逻辑顺序体现了该指南制定的指导思想，一是重视长期“全球反恐战争” 中积累的实战救治经验，二是重视超TCCC条件的劣境中救治措施的连续性和可操作性。

2.3PCC原则的运用 PCC指南一大特点是不仅提出一些新的观点和介绍一些技术方法，而是着重对救治技术在PCC条件下的运用提出针对性的规范要求。

实施PCC原则的步骤如下：(1)在将伤员列入PCC考虑之前，强调按TCCC指南再次评估所有立即生命威胁和干预；(2)多个伤员时应利用适当的检伤分类决策工具进行再次检伤分类；(3)确保该伤亡事件和后送的要求已由适当途径被接收，应不迟于MARC3H2PAWS流程中的“C”完成该项通讯；(4)有疑问时应按TCCC指南重新评估和处置。

上述实施流程，包括PCC前的评估，再次评估，及时沟通和反复评估四大步骤，强调PCC的基本要求是反复地评估，尤其是按照TCCC原则的评估。这种似乎没什么具体内容要求，恰好是平时创伤救治和战伤救治训练中最容易被忽略的。如果不训练评估技术，不能识别伤员，急救技术操作就会落空或者成为表演。平时尚可按部就班处置的伤员，在PCC条件下不能忽略伤情动态变化时间，不能被动等待，必须反复评估针对伤情变化及时处置。平时可把伤情评估理解为简要的查体和院前的诊断，把检伤分类理解为分诊。但在战时，评估和检伤分类有更多的内涵，包括针对伤情作出的必要处置，主要是救命措施，以及制定伤员下一步处置的有针对性的策略。因此，反复评估有助于将大量伤病关键信息组合构成清晰的全局临床印象，以便有效地运用PCC策略，特别是有助于各类医疗团队在严峻环境中坚持长时间救治重伤员。

2.4PCC救治作业模式 PCC工作组为了统一描述救治行为，将PCC救治作业的情景规范划分为4个时段模式:1h内，在受伤地点借助携行包囊实施救治；1～4h，在专用转运平台车上实施； 超过4h，在保障地点或房间内实施；无时间框架，在医疗后送平台或飞机上实施。其中重点是划出了1～4h救治时段。这个时段超出了公认“黄金一小时”的急救范围。在TCCC规范中，检伤分类Ⅰ类伤员为需要紧急外科手术的伤员，应在2h内实施救命、保肢和保护眼球的手术；Ⅱ类伤员为应在4h内优先救治才能存活的伤员；超出4h的包括需要常规处置或早期手术的伤员，在PCC条件下，实际的主要工作还是集中于持续处置Ⅰ、Ⅱ类伤员。

2.5PCC采用的救治标准等级要求 为了在PCC非标准化环境中规范救治要求，PCC指南引入了最低-较高-最佳三级标准模式。最低标准是针对特定能力水平应提供的最低救治水平。较高标准是当可行时，包括改善结果的治疗策略或辅助手段，但仍不被视为最高标准。最佳标准是基于医疗人员专业知识水平的预案的最佳医疗。

在实际PCC运用中，欲达到相应的救治要求，还取决于救治人员的能力，因此，PCC指南基于TCCC的职能标准，将院前救治的能力划分为如下级别：第1级，具备所有服役成员的基本医学知识；第2级，具备通过战斗卫生员课程(combat lifesaver course,CLS)培训标准的能力；第3级，受过训练的医务人员/军人应符合该等级的医疗标准；第4级，最高水平的院前能力，并可大量增加实践范围。

经过上述规范后，对PCC条件下救治过程的结局有了一定的标准化预期。例如，某些PCC条件下要求具有第4级能力的救治人员按最佳救治模式实施救治，可望获得该条件下最佳的救治结果。

综上所述，在未来强国对抗和重大灾难事故频发的环境中，伤员救治涉及到更大的时空范围，超出了过去TCCC和平时院前急救规范的范畴。如何应对在劣境中长时间救治重伤员是国际上战创伤和卫勤指挥专家重点关注的能力建设前沿。PCC的理念和原则与我军倡导的时效救治类似，各有千秋，有重要参考价值，有助于丰富和发展时效救治理论，助力我国战创伤学科建设，提高未来战争和院前困难复杂条件下的医疗保障和医学救援能力。