腹腔镜超声用于解剖性肝切除术中的技巧

2022-02-14王宏光

中国介入影像与治疗学 2022年12期

卢鹏，王宏光

(1.中国人民解放军总医院海南医院肝胆外科，海南三亚 572011；2.国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肝胆外科，北京 100021)

解剖性肝切除术(anatomical hepatectomy, AH)是外科治疗肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的重要方式[1]。目前腹腔镜AH(laparoscopic AH, LAH)已用于临床[2]。肝脏为实质脏器，其内管道结构交叉排列，实施AH要求医师更为精细地掌握肝内管道解剖。腹腔镜超声(laparoscopic ultrasound, LUS)有助于实时观察肝内解剖结构，已广泛用于腹腔镜肝脏手术；其作用和地位已获得2008年于美国路易斯维尔举办的第一届、2014年日本盛冈举办的第二届国际腹腔镜肝切除专家会议的肯定[3-4]。笔者于2017年牵头成立了“中国肝胆外科术中超声学院”，旨在帮助广大肝胆外科医师精准开展腹腔镜肝脏手术；本团队亦已利用LUS开展LAH[5-6]。本文结合自身经验探讨LUS用于LAH的相关技巧。

1 确认目标病灶

随着影像学设备的更新及新型对比剂的应用，术前诊断肝脏病变、尤其原发性HCC的准确率逐渐增高[7-8]，LUS检查目的亦随之相应发生变化，目前主要用于术中定位并确认目标病灶。为达此目的，外科医师主要应掌握2种技巧：①根据LUS表现鉴别肝脏不同病变[9]，其中特别需要注意的是，相同性质肝脏病变可存在不同超声表现，如原发性HCC超声可表现为低回声或高回声结节，且不同回声结节病灶可同时出现于同一患者；②于LUS下辨识肝内解剖结构[9]，为避免单纯根据LUS表现辨认目标病灶而导致漏、误诊，外科医师应基于肝脏解剖结构，参照术前影像学检查所示目标病灶所处具体肝段/亚段缩小扫查范围，并根据周围标志性解剖结构进一步确认目标病灶。

初期接触LUS的外科医师可能对采用LUS准确定位目标病灶及关键解剖结构感到困难，核心问题可能在于其此时尚未能真正理解LUS“追踪”的含义。LUS探头工作面较小，呈现范围有限，往往仅能显示肝内管道系统的局部结构甚至是横截面，此时准确区分肝内管道结构，尤其三、四级Glisson管道结构，并明确其归属肝段甚至亚段非常困难；应基于肝内管道结构连续性的特点，采用LUS“追踪”技术，自一、二级管道结构逐步向末梢延伸，进而判断各末梢分支所供应的肝段，据此找到目标病灶；期间需以轴向旋转探头作为“追踪”的主要手段，探头移动幅度要小、节奏要缓。部分情况下，外科医师可基于肝脏解剖分段判断目标病灶的大致位置，在此区域行LUS扫查发现可疑病灶后，可继续扫查其邻近管道系统，通过“追踪”技术向其上级或主干逐步探查，进一步确认其是否为目标病灶。

2 辨识肝内管道结构并与术前影像学对照

一般而言，肝静脉、尤其主干相对较易辨识，明确周围肝静脉后，可根据位置关系辨识Glisson系统。本团队所用LAH术前方案如下：结合三维重建，根据门静脉流域制定切除方案，明确每支拟离断肝蒂及其毗邻的拟保留肝蒂，以及切面上拟保留静脉及拟离断肝静脉分支；术中操作时采用LUS实时扫查，以辨识肝内管道结构，并确认术前规划的所有拟切除和保留的结构。上述术中操作过程中，LUS探头位置非常关键：推荐将探头由剑突下Trocar置入以扫查肝脏第Ⅴ、Ⅵ及Ⅷ段，或由右侧锁骨中线肋缘下Trocar置入扫查第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅶ段。随探头置入位置及角度不同，其轴向旋转过程中所呈现的肝内管道结构延伸方向亦不同，故辨识具体某支肝内管道时，应考虑上述因素的影响，视具体情况而定。

目前已有多家公司的相关产品配备了四向调节LUS探头，但为避免混淆方位，并不推荐常规使用其左右调节功能。此外，超声探头价格昂贵且相对易损，故应避免选择金属Trocar。

3 辨认、解剖目标肝蒂，穿刺、染色目标门静脉

AH的核心是完整切除荷瘤肝段(叶)的门静脉灌注区域，而该过程的关键是辨认并处理(穿刺染色和解剖离断)目标肝蒂。明确目标肝蒂后，一般有2种方式可用于确认门静脉灌注范围：①根据解剖肝蒂并结扎、离断后形成的肝脏表面缺血线进行确认，解剖肝蒂前通过超声扫查确认目标肝蒂，解剖并游离肝蒂后，需再次行超声扫查加以确认，具体操作要点为采用金属钳头触碰或夹闭肝蒂后予以小范围牵拉移动，对于较粗大肝蒂则可直接通过观察是否出现入肝血流阻断进行判断；②穿刺目标肝蒂中的门静脉(或邻近保留肝段肝蒂中的门静脉)属支，并向其内注射染料以帮助确认，此法多用于解剖性肝段、亚段及联合肝段切除术，对LUS引导下穿刺门静脉技术要求较高。结合自身经验，笔者推荐初学者可通过LUS引导下肝脏肿瘤射频消融布针获得技术储备，并逐步熟悉相关操作。

本团队进行上述操作时，一般采用18G经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)穿刺针，若目标门静脉较细，则采用21G PTCD穿刺针，但后者针体过细，易发生弯曲变形；一般来说穿刺过程中接触Glisson蒂时可出现弹性阻力，而穿刺针进入门静脉后则有突破感。笔者推荐于稍用力突破Glisson蒂弹性纤维层后继续向前，直至再次遇到弹性阻力时稍回撤穿刺针；此时轴向旋转超声探头一般可见针尖位于门静脉管腔内部；需注意的是，穿刺门静脉过程中需避免穿过肝静脉，因肝静脉压力较低而门静脉压力较高，如误穿肝静脉，加压注射染色剂过程中易造成门静脉内染色剂进入肝静脉系统而导致染色失败。此外，注药前需回抽以观察注药通道通畅性，注药时应缓慢推注以避免反流，此时超声可见血管腔内“烟雾状”表现。

4 确认肝实质离断面

AH的主要技术难点在于如何界定段/亚段之间的离断面。段伟东[10]总结界定肝段(叶)界面方法如下：①以术中超声基于肝脏解剖标志进行定位；②选择性阻断目标肝蒂；③穿刺目标肝段(叶)门静脉属支行美蓝染色；④穿刺目标肝段(叶)门静脉属支行吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)荧光染色。

AH中，阻断目标肝段(叶)入肝血流可形成缺血线，医师可沿此缺血线进行肝切除；但以“一线”定位存在可见于“多面”的弊端，外科医师常需要同时解剖显露肝静脉，通过“两线”定“一面”的方式实现肝实质离断面的“唯一化”，此时主动显露肝静脉实为无奈选择。采用LUS标记肝静脉的肝脏表面投影线非常重要。笔者推荐采用线阵探头纵切或横切静脉长轴，建议在横切模式下将静脉置于图像中央，以提高标记的准确性；若已预先标记肝脏表面缺血线，LUS探头扫查经过其上方时可见近场强回声，亦可据此判断表面缺血线与肝实质内静脉的位置关系。术中对于术前规划中拟离断和保留的肝静脉分支均需行LUS扫查，扫查过程中不可对探头施加过大压力，以防将静脉压瘪导致寻找困难。

穿刺目标肝段(叶)门静脉属支并染色后，将形成拟保留与拟切除肝段(叶)间的分界面，基于该分界进行肝切除可实现最接近真实意义上的AH。以往采用的美兰染色存在洗脱效应，而ICG荧光染色技术更持久、稳定，且沿该荧光边界进行肝切除时，肝静脉多可被动显露于其离断面上。现有技术条件下，采用ICG荧光染色确认肝脏离断面可能是实现真正意义上的LAH的唯一有效手段。

5 保持及纠正肝实质离断面

实施肝切除过程中，实际离断面与术前规划可能存在一定偏差，导致医师术中需处理原本不应遇到的肝内管道，或面临意外切破肿瘤而带来种植转移风险；因此，离断肝实质时，及时纠正离断面偏离非常重要。在未行肝实质染色的情况下，LUS实时引导为保持及纠正肝实质离断面的唯一可靠手段。本团队将LUS引导贯穿肝实质离断全程，以15 min+5 min模式进行间歇性pringle阻断，并常规于松开第一肝门阻断的5 min间歇期内行LUS扫查，同时进行局部注水，以有效避免切面上气体的影响；此时超声可见肝脏离断面表现为强回声条带，据此可判断离断面与拟离断肝蒂根部的距离、至肿瘤边缘的距离及断面位置，便于在LUS引导下及时加以纠正。LAH切除范围常为“锥形单元”，故多将超声探头置于拟切除侧肝脏表面，此时一般可完整显露已离断的肝实质切面；而行规则的解剖性肝叶切除时，可将超声探头置于任意侧肝脏表面。