多民族人群同社区居住环境下慢性疾病的治疗与管理

员战民，刘晓蕊，陈浩

（1.中央民族大学医院全科，北京 100081；2.中央民族大学医院口腔科，北京 100081；3.北京市门头沟区医院心内科，北京 102300）

慢性疾病是病程较长、起病隐匿、迁延不愈的一类疾病，如慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、心脑血管疾病等。随着社会环境的变化，人口老龄化进程的发展，慢性疾病的发病率不断上升，且有年轻化的趋势。慢性疾病是全球范围内重要的公共卫生问题，防治慢性疾病得到国内外的广泛关注[1]。我国每年新增慢性疾病患者近千万，每年因慢性疾病死亡人数将近600万，而80%的慢性疾病可预防，慢性疾病的主要原因有不良饮食习惯、长时间吸烟、酗酒、缺乏运动等[2]。如何有效管理慢性疾病患者，改善其预后，是医学研究关注的热点话题。作为一种常见的慢性非传染性疾病，原发性高血压患者通常需终身服药治疗，合理控制血压，使其稳定在正常水平内。但一些患者未严格遵照医嘱进行治疗，管理水平低，血压水平不稳定，并发症风险增加[3]。高血压是社区慢性疾病管理的重点疾病之一。本研究主要探讨多民族人群同社区居住环境下慢性疾病治疗与管理措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年1月中央民族大学社区的46例原发性高血压患者，其中男29例，女17例；年龄36～75岁，平均年龄（62.7±5.4）岁；朝鲜族3例，白族2例，藏族8例，维吾尔族9例，回族5例，满族6例，蒙古族4例，哈萨克族3例，壮族3例，彝族2例，傣族1例。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：所有患者确诊为原发性高血压；舒张压≥90 mmHg，或/和收缩压≥140 mmHg；患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并心、肝、肾等器质性功能障碍；继发性高血压；无法交流沟通，或有精神疾病；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法 所有患者采取分级管理和综合干预的方式。

1.2.1 治疗措施 所有患者建立健康档案。进行危险度分层，综合分析患者的体检、病史、辅助检查情况，明确管理级别。根据患者的实际情况，制定个体化治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗，引导患者保持良好的心理状态，指导饮食和适当运动计划，调整体重指数。根据不同的管理级别，定期随访。

1.2.2 分级管理 分为三个级别管理：①一级管理，为中低危高血压患者，无其他心血管疾病危险因素，高血压Ⅰ级。了解患者的血压控制情况，至少3个月随访1次。分析患者存在的危险因素，进行合理调整，给予健康教育，帮助患者纠正不良行为习惯，以非药物治疗为主。如果6～12个月内效果不佳，采取药物治疗。②二级管理，为中危高血压患者，其他心血管疾病危险因素有1～2个，高血压Ⅱ级。了解患者的血压控制情况，至少2个月随访1次。以健康教育非药物治疗为主，纠正危险因素。如果3～6个月内效果不佳，进行药物治疗，并记录效果。③三级管理，为高危和极高危患者，其他心血管疾病危险因素≥3个，高血压Ⅲ级。为及时发现患者的高血压危象，至少1个月随访1次。督促患者按时服药，规范降压治疗，有效控制血压水平。密切注意药物治疗可能出现的不良反应，严密观察患者的病情变化。如有异常，提出靶器官损害预警与评价，使患者及时到院治疗。根据患者危险因素、血压水平的变化，调整管理级别。6个月调整1次。社区医生随访管理，依据分级管理要求。所有患者进行分级分册登记。

1.2.3 综合干预管理 ①健康体检，强调健康体检的重要性，指导患者每年健康体检。包括心电图、B超、常规查体、实验室生化检查、高血压病服药情况、血压、病史等。②健康教育及心理干预。加强对患者的健康教育，提高患者对疾病的认知，使其更加配合治疗和管理工作。根据不同民族、文化水平等，采取不同的健康教育方法，如图片、讲座、宣传册、视频等，尊重不同民族的风俗习惯。开展高血压知识讲座，免费发放健康教育资料，邀请知名专家到多民族人群社区进行知识普及，传授高血压防治知识、最新的健康自我管理措施等。现场对患者培训指导血压测量的技能。开展高血压相关知识有奖问答活动，调动患者的积极性。指导患者健康的生活方式。

1.3 观察指标 ①比较患者管理前后的分级情况，作为患者的血压控制率。②测量患者管理前后的血压情况，并记录比较。③评估患者管理前后的生活质量情况，使用WHO生活质量测量量表简表，分为生理领域，社会关系领域，环境领域，心理领域4个维度，每个维度1～5分，分数越高表明生活质量越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者分级管理前后效果比较 46例患者管理后，管理一级上升为54.35%，二级下降为21.74%，三级下降为23.91%，管理前后控制达标率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者分级管理前后效果比较[n（%）]

2.2 患者分级管理前后血压水平比较 管理后，舒张压、收缩压明显低于管理前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 患者分级管理前后血压水平比较（±s，mmHg）

表2 患者分级管理前后血压水平比较（±s，mmHg）

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2.3 患者管理前后生活质量评分比较 管理后，生活质量评分均明显高于管理前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 患者管理前后生活质量评分比较（±s，分）

表3 患者管理前后生活质量评分比较（±s，分）

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3 讨论

随着生活环境的变化，社会压力的增加，慢性疾病的发病率不断上升。慢性疾病常见的有慢性呼吸系统疾病、心脑血管疾病、癌症等。慢性疾病易对患者的心、肾、脑等重要脏器产生损害，且通常需较长的治疗时间，不仅影响患者的生活质量，也增加患者的经济负担。高血压是一种常见的慢性疾病，有原发性高血压，也有继发性高血压，其中原发性高血压占90%～95%[4]。高血压的致残率和致死率较高，是慢性肾病的原因之一，也是心肌梗死、中风、心衰竭等的危险因素。目前，高血压的患病率已经高达23.2%，成为慢性病防治工作的重点之一。我国积极倡导实施慢性病防治工作，制定相关规划提供参考。社区管理在慢性疾病的防治中发挥重要作用，改变了传统卫生服务模式[5]。在多民族人群同社区居住环境下，结合多民族特色，开展慢性疾病的治疗和分级管理，可有效提升防控水平。本研究结果显示，管理后，一级管理患者上升到54.35%，二级下降为21.74%，三级下降为23.91%，管理前后控制达标率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。提示采取分级管理的方式，能提高多民族人群同社区居住环境下高血压患者的管理效果。分级管理和综合干预，为多民族患者建立健康档案，进行定期随访，指导规范用药，合理干预患者的生活行为，强化健康教育，促进“医患”互动，帮助患者养成健康的生活习惯，提升其参与治疗的主观能动性，从而有效控制疾病[6]。

患者控制血压的重要手段是药物治疗，使用药物维持血压稳定，预防或降低并发症的风险。但实际上，血压的控制率和防治率较低。目前，我国18岁以上成年人的高血压控制率仅为15.3%，治疗率为40.7%，知晓率为46.9%，仍需进一步提升高血压的防治水平。高血压的发生和发展，与人们的饮食习惯、生活方式、遗传因素等有关[7]。高血压难以彻底治愈，但具有可预防性。多数患者具有不良生活习惯，缺乏规范合理用药的意识，对高血压相关知识的知晓率低，高血压发病率居高不下。预防心脑血管疾病的重要任务是控制高血压，社区防治是控制高血压的有效方法。社区是高血压管理的重要部分，在多民族人群同社区居住环境下，由于不同民族生活方式、饮食习惯等复杂多样，增加了管理的难度。根据高血压不同的危险水平，对患者实行分级管理，将预防和治疗相结合，进行综合干预，能有效控制患者的血压，使其血压控制达标情况明显好转，控制血压达到正常水平[8]。本研究结果显示，管理后，舒张压、收缩压均明显低于管理前（P＜0.05），提示分级管理可有效控制患者的血压水平，使其维持在合理的范围。

分级管理是多民族人群社区进行干预高血压的有效方法。采取不同的管理级别，治疗管理不同危险水平的患者，提升治疗管理的针对性。根据患者的实际情况，制定综合干预措施，提高患者的认知，使其掌握高血压防治知识，充分认识高血压的危害，积极配合治疗和管理，减少疾病危险因素，提高生活质量[9]。危险水平越高的患者，管理难度越大，管理级别越高，管理力度也更大。对于多民族社区高血压患者，需提升其积极参与的主动意识，提高治疗的依从性，能真正实现健康自我管理。加大健康教育力度，针对不同民族的特点，采取科学的方式。对于一级管理水平的患者，使血压达标的重点是改变不良生活方式，养成合理的运动习惯、饮食习惯，无需药物治疗，即可达到治疗目的。从而减轻个人及家庭的经济负担，减少治疗成本[10]。远离高血压导致的危害，减轻社会负担，同时提高健康水平，提升生活质量。对于二级、三级管理水平的患者，更高规范随访和指导，采取药物与非药物治疗综合干预的方式，提高血压达标控制率。本研究结果显示，管理后生活质量评分均明显高于管理前（P＜0.05），反映分级管理能有效提高患者的生活质量。

综上所述，采取分级管理综合干预的方式，能提升多民族社区高血压患者的血压控制水平，提升生活质量，促进患者的恢复。