肌骨超声引导下肩部注射A型肉毒毒素及曲安奈德治疗脑卒中偏瘫后肩痛的疗效▲

张启富 龙耀斌 周开斌 农 超 陈在娟 周金英

(广西医科大学第二附属医院康复医学科，广西南宁市 530007)

偏瘫后肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)是脑卒中患者常见的并发症，常在脑卒中后1年内出现，其中脑卒中后4个月内为发病高发期，发生率约为30%[1]。HSP主要表现为肩关节活动时出现疼痛，严重者甚至休息时也出现肩痛，严重影响患者的上肢功能康复和休息，进而延长患者的住院时间，增加患者经济负担，降低患者生活质量[2]。目前，有关HSP的康复治疗方法很多[3-4]，但使用单一的康复治疗方法效果往往不佳[5]。本研究探讨肌骨超声引导下肩部注射A型肉毒毒素及曲安奈德治疗脑卒中 HSP的疗效，观察其对偏瘫侧上肢功能、肩关节被动活动度和患者日常生活活动能力的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年12月在我院康复医学科住院的脑卒中HSP患者50例作为研究对象，其中脑梗死患者38例，脑出血患者12例。纳入标准：(1)符合脑梗死或脑出血的诊断标准[6]，经头颅CT或MRI确诊；(2)年龄18～69岁；(3)脑卒中初发且病情稳定，病程在 6 个月内；(4)主诉有偏瘫侧肩关节疼痛；(5)能理解并配合康复治疗；(6)同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)既往已确诊为肩关节相关疾病或已存在肩痛症状，或有患侧肩关节手术史的患者；(2)存在意识障碍或严重精神疾病、失语等无法配合检查的患者；(3)合并严重心、肺、肝等疾病，或生命体征不稳定者；(4)合并颈椎疾患、糖尿病、甲状腺疾病等可能引发肩关节变化疾病的患者；(5)注射部位发生感染者；(6)对A型肉毒毒素及曲安奈德过敏者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组25例。两组患者性别、年龄和脑卒中类型比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法 对照组给予常规康复治疗，包括偏瘫肢体综合训练、物理治疗、作业治疗和电针治疗。观察组在常规康复治疗基础上，给予肌骨超声引导下肩部注射A型肉毒毒素及曲安奈德治疗1次。两组均治疗4周，具体治疗方法如下。

1.2.1 常规康复治疗：(1)偏瘫肢体综合训练包括偏瘫肢体手支撑训练、肌力训练、关节松动训练、重心转移训练等，1次/d，45 min/次，每周5 d，共训练4周。(2)物理治疗时将偏瘫侧肩部电极前后对置，选用干扰电治疗处方，1次/d，20 min/次，每周5 d，共治疗4周。(3)电针治疗时选用偏瘫侧肩部局部穴位配合远处穴位，1次/d，20 min/次，每周5 d，共治疗4周。(4)作业治疗包括磨砂板治疗、木插板治疗和抓物训练等，1次/d，20 min/次，每周5 d，共治疗4周。

1.2.2 药物的选择与配置：(1)A型肉毒毒素的配置，将100单位注射用A型肉毒毒素(兰州生物技术开发有限公司，商品名为衡力，国药准字S10970037,100单位/瓶)加入2 mL 0.9%氯化钠注射液中，配置成浓度为50单位/mL，用1 mL无菌注射器抽取治疗剂量；(2)曲安奈德注射液的配置，将40 mg曲安奈德注射液(昆明积大制药股份有限公司，商品名为同息通，国药准字H53021604,1 mL：40 mg/瓶)加入1 mL 0.9%氯化钠注射液中，配置成浓度为20 mg/mL，用2 mL无菌注射器抽取治疗剂量。

1.2.3 肌骨超声引导下肩部注射药物治疗：在肌骨便携式B型超声诊断仪(KONICA MINOLTA公司，型号：SONIMAGE-HS1)引导下行肩部注射药物治疗。嘱患者取坐位，消毒注射部位、铺巾，上臂自然下垂于体侧，肘关节屈曲90°或前臂置于大腿上，前臂外旋，手掌心向上，超声下可见偏瘫侧肱骨结节间沟及其中的肱二头肌长头腱，肌腱回声稍减低，肌腱稍肿胀，腱鞘内可见少量积液，超声实时监测下进针并停留在腱鞘内，注入曲安奈德10 mg、A型肉毒毒素30单位；然后使患者偏瘫侧肩关节外旋，超声显示肩胛下肌及肩峰下滑囊，超声引导下进针并停留于滑囊内，注入曲安奈德10 mg、A型肉毒毒素30单位；再使患者偏瘫侧肩关节内旋，超声显示肩胛骨盂肱关节、盂唇及肱骨头，超引导下进针并停留于关节腔内，注入曲安奈德20 mg、A型肉毒毒素40单位。术中无出血，术程顺利，患者未诉不适，提示注射成功。注射后嘱患者保持局部皮肤清洁，功能位制动并保持术口干燥24 h。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度：采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)[7]评估两组患者治疗前及治疗4周后偏瘫侧肩关节疼痛程度，在白纸上画一条长10 cm的直线，两端分别标上“0分无痛”和“10分最严重的疼痛”，患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上选择一点，以表示疼痛的强度，然后进行测量评分，分值越高表明疼痛越剧烈。

1.3.2 上肢运动功能：于治疗前及治疗4周后，采用Fugl-Meyer运动功能评定(Fugl-Meyer Motor Assessment，FMA)[7]量表中上肢部分的内容评估两组患者偏瘫侧上肢运动功能，评估内容包括上肢反射活动、屈肌共同运动、伸肌共同运动、伴有共同运动的活动、分离运动、正常反射活动、腕稳定性、手的协调性与速度9个大项，共33个小项，每小项0～2分，最高为66分，得分越高，表示偏瘫侧上肢运动功能越好。

1.3.3 日常生活活动能力：于治疗前及治疗4周后，采用改良Barthel指数评定两组患者的日常生活活动能力(Activity of Daily Living,ADL)[7]，该指数包括10项指标(大便、小便、吃饭、修饰、用厕、穿衣、转移、活动或步行、上下楼、洗澡)，总分100分。根据改良Barthel指数将ADL分为3级，改良Barthel指数>60分者为良，生活能自理；改良Barthel指数为40～60分者为中，有功能障碍，生活稍依赖；改良Barthel指数<40分者为差，生活依赖明显或完全依赖。

1.3.4 肩关节活动度：采用被动关节活动度[7]评估治疗前及治疗4周后两组患者偏瘫侧的肩关节活动度。嘱患者取仰卧位，测量者利用量角器分别测量患者肩关节被动前屈、外展和外旋的活动度。正常情况下，肩关节前屈活动度为0°～180°，外展活动度为0°～180°，外旋活动度为0°～60°。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后两组患者疼痛VAS评分、偏瘫侧上肢FMA评分的比较 治疗前两组患者疼痛VAS评分、偏瘫侧上肢FMA量表评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后两组患者疼痛VAS评分均较治疗前降低，偏瘫侧上肢FMA量表评分均较治疗前升高，且观察组疼痛VAS评分低于对照组，偏瘫侧上肢FMA量表评分高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组患者疼痛VAS评分、偏瘫侧上肢FMA量表评分的比较(x±s，分)

2.2 治疗前后两组患者改良Barthel指数的比较 治疗前，两组患者改良Barthel指数差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者改良Barthel指数均较治疗前升高，且观察组改良Barthel指数高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组患者改良Barthel指数的比较(x±s，分)

2.3 治疗前后两组患者偏瘫侧肩关节被动前屈、外展和外旋活动度的比较 治疗前两组患者偏瘫侧肩关节被动前屈、外展和外旋活动度差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后两组患者偏瘫侧肩关节被动前屈、外展和外旋活动度均大于治疗前，且观察组大于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后两组患者偏瘫侧肩关节被动前屈、外展和外旋活动度的比较(x±s，°)

3 讨 论

脑卒中后出现HSP，可伴有肩关节脱位，部分患者上肢出现肿胀[8]；肩关节主动或被动活动时肩关节疼痛加重，以肩关节前屈、外展和外旋时疼痛最为明显[9]，严重者可有静息时疼痛；夜间疼痛明显，尤其是患者翻身时肩部疼痛会加剧，严重影响患者睡眠。患者由于肩痛而不愿配合偏瘫侧上肢功能康复训练，这可影响偏瘫侧上肢功能康复，进而影响患者生活自理、平衡、转移、步态等ADL的恢复。同时，肩痛影响患者参与社会活动，可导致患者出现焦虑、抑郁等异常情绪，对康复和生活丧失信心[10-11]。

HSP的发病因素很多，但是目前发病机制尚未明确[12]，陈凯[13]将HSP的发病因素归纳为神经因素、机械因素，其中神经因素又分为中枢神经系统(偏瘫、痉挛、中枢疼痛、中枢感觉敏化)和外周神经系统(臂丛神经损伤、复杂性区域疼痛综合征、肩-手综合征)因素；机械因素指肩关节半脱位、肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、粘连性肩关节囊炎、肩周软组织损伤、肩关节节律异常。周媚媚等[14]认为HSP是肌肉软组织因素、运动控制因素、神经性因素及心理因素等多种发病因素交织相互作用的结果。

肩关节腔、肱二头肌长头腱腱鞘和肩峰下滑囊的解剖、生理和病理因素相互交叉、相互影响[15-16]。肩关节灵活性大，但是稳定性差，需要依靠肩周软组织维持其稳定性；肱二头肌长头腱在肱骨结节间沟与肱横韧带形成的管道中穿行,容易受到反复牵拉、摩擦、挤压等刺激；肩峰下滑囊在三角肌的下面，具有润滑肩关节，减少摩擦作用。在软瘫期，由于肩部软组织松弛，在手臂的重力作用下，如果康复治疗手法不当或者家属护理方法错误，患者容易发生肩关节囊、肩袖、肩周软组织及神经牵拉损伤，以及肩关节半脱位、肱二头肌长头腱卡压伤。在痉挛期，由于胸大肌和肩部肌群痉挛，肩关节节律发生改变，这进一步加重肩部上述组织损伤，并导致炎症积液，由于肩关节腔、肩峰下滑囊及肱二头肌长头腱腱鞘是相通的，容易发展成粘连性肩关节囊炎、肩峰下滑囊炎和肱二头肌长头肌腱炎；而肩关节腔、肩峰下滑囊和肱二头肌长头腱腱鞘存在大量感受痛觉的游离神经末梢及位置感受器，炎症积液刺激感受器可出现肩部疼痛，肩部疼痛也可能触发中枢感觉敏化和导致肩-手综合征，最终表现为肩部疼痛伴肩关节前屈、外展及外旋活动度受限。故研究出有效缓解肩部疼痛的治疗方法很重要。

有学者发现，对肩关节腔、肱二头肌长头腱腱鞘和肩峰下滑囊进行局部药物注射治疗可以缓解肩部疼痛。曲安奈德属于类固醇皮质激素，在炎症早期可抑制炎症反应，降低毛细血管的通透性，减少渗出；在炎症后期，其可抑制滑膜细胞的增生，防止纤维粘连和瘢痕形成[17]。同时，曲安奈德还有一定程度的肌松作用[17]。研究表明，曲安奈德能有效地减轻肩周滑膜炎症，抑制缓激肽、5-羟色胺等致痛物质的释放，减轻疼痛，从而达到治疗肩痛的目的[17]。陈明君等[18]、张海远等[19]和陈世寅等[20]分别在超声引导下给予HSP患者肩峰下滑囊、肩关节腔内和肱二头肌长头肌腱腱鞘内注射曲安奈德，结果显示，治疗后患者肩部疼痛减轻，关节活动度增加。

A型肉毒毒素是革兰阳性菌肉毒梭状芽孢杆菌在生长繁殖过程中产生的高分子蛋白神经毒素，其除了具有降低肌张力、缓解脑卒中后肌痉挛作用，还有减轻肌肉骨骼疼痛的作用[21]。Wu等[22]在超声引导下给予脑卒中HSP患者肩峰下滑囊注射A型肉毒毒素，结果显示，治疗后患者肩痛缓解。Castiglione等[23]发现，给予HSP患者肩关节内注射A型肉毒毒素后，其肩部疼痛减轻。Xie等[24]通过系统回顾和荟萃分析发现，注射A型肉毒毒素可以减轻HSP症状，增加肩关节活动度。

针对关节或软组织损伤的疼痛，传统的治疗方法是应用糖皮质激素联合利多卡因局部注射治疗，但这种方法用于治疗HSP疗效不明确，主要原因是采用“盲打”法对痛点进行药物注射，注射部位的准确性不高，导致药物作用受到影响。本研究结果显示，治疗后，两组患者疼痛VAS评分均较治疗前降低，偏瘫侧上肢FMA量表评分、改良Barthel指数均较治疗前升高，偏瘫侧肩关节被动前屈、外展和外旋活动度均大于治疗前，且观察组疼痛VAS评分低于对照组，偏瘫侧上肢FMA量表评分、改良Barthel指数及偏瘫侧肩关节被动前屈、外展和外旋活动度均高于或大于对照组(均P<0.05)。原因可能是：对肩关节腔、肩峰下滑囊和肱二头肌长头腱腱鞘进行A型肉毒毒素联合曲安奈德注射治疗，一方面A型肉毒毒素可以阻断疼痛的传导通路、减少疼痛对中枢的持续刺激，而曲安奈德可以降低毛细血管的通透性，减少炎性渗出，抑制滑膜细胞的增生，防止纤维粘连；另一方面，这两种药物均具有一定程度的肌松作用，同时由于局部注射药物的容积扩张作用，还可松解关节粘连。随着肩部疼痛逐渐缓解，患者愿意积极配合偏瘫侧上肢功能康复训练，偏瘫侧上肢康复效果明显提高。此外，肌骨超声可以充分评估HSP患者肩部软组织损伤情况，为HSP康复提供参考[25]。

综上所述，常规康复治疗联合肌骨超声引导下肩部注射A型肉毒毒素及曲安奈德治疗可有效地缓解脑卒中HSP症状，改善偏瘫侧上肢功能及肩关节被动活动度，提高患者的ADL。此外，肌骨超声引导下进行肩部注射治疗，具有创伤小、安全性较高、便携、无辐射、费用低等优点，重复性好，能实时动态观察肩部肌肉、韧带和血管等情况，引导针尖将药物注入相应病变区域内，起到可视化与精准诊疗的作用，值得临床应用推广。