乡村振兴背景下西部地区乡镇卫生院的发展状况及发展对策▲

朱晓宇 王前强

(广西医科大学1 健康与经济社会发展研究中心，2 人文社会科学学院，广西南宁市 530021)

乡镇卫生院属于农村基层医疗机构，在“县-乡-村”三级医疗体系中起到枢纽作用，发展乡镇卫生院有利于实现乡村居民“小病在基层”的目标。西部农村地区由于地理位置等因素，经济发展相对滞后，在乡村振兴战略背景下，如何巩固西部地区的健康扶贫工作成果，避免“因病致贫、因病返贫”发生，乡镇卫生院的发展尤为重要。2021年2月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进乡村人才振兴的意见》[1]明确指出，加强乡村卫生健康人才队伍建设，从宏观层面提出推动乡镇卫生院发展、服务乡村振兴的路径。本研究通过分析西部地区乡镇卫生院发展状况，提出发展的新思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源 数据来源于2012年和2021年的《中国统计年鉴》[2-3]、《中国2010年人口普查资料》[4]、《2012中国卫生统计年鉴》[5]、《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》[6]、《2014中国卫生和计划生育统计年鉴》[7]、《2015中国卫生和计划生育统计年鉴》[8]、《2016中国卫生和计划生育统计年鉴》[9]、《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》[10]、《2018中国卫生健康统计年鉴》[11]、《2019中国卫生健康统计年鉴》[12]、《2020中国卫生健康统计年鉴》[13]、《2021中国卫生健康统计年鉴》[14]。依据《2012中国卫生统计年鉴》，西部地区包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆12个省(自治区、直辖市)，东部地区包括北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南11个省(直辖市)，中部地区包括山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南8个省。

1.2 研究方法 收集2011～2020年我国西部地区的乡镇级行政区划数量，乡村人口数、乡镇卫生院数量，以及乡镇卫生院的执业(助理)医师数、注册护士数、医护比、诊疗人次数、入院人数、医师日均负担诊疗人次、床护比、病床使用率、平均住院日等数据。同时收集了全国、中部地区和东部地区的同期部分指标(除诊疗人数、入院人数和乡村人口数)。运用Excel 2010软件对数据进行描述性分析，计算上述指标年均增速。运用SPSS 22.0软件进行统计学分析，采用Spearman秩相关检验对乡镇卫生院数与乡镇级行政区划数量，以及乡镇卫生院的诊疗人次、入院人数与乡村人口数进行相关性分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2011～2020年全国及西部地区乡镇卫生院数量和乡镇级行政区划数量的变化情况 2011～2020年，西部地区仅有西藏、青海和新疆3个省(自治区)的乡镇卫生院数量的年均增速呈正增长，西部地区乡镇卫生院数量年均增速低于中部地区和全国水平；全国范围内、西部地区的乡镇级行政区划数量均呈下降趋势。西部地区各省(自治区、直辖市)乡镇卫生院数量与乡镇级行政区划数量呈正相关关系(rs=0.683，P=0.014)。见表1。

表1 2011～2020年全国及西部地区乡镇卫生院数量和乡镇级行政区划数量的变化情况

2.2 2011～2020年全国及西部地区乡镇卫生院执业(助理)医师数和注册护士数的变化情况 相较于2011年，2020年西部地区各省(自治区、直辖市)乡镇卫生院的执业(助理)医师数和注册护士数均增多，且总体年均增速高于东部地区、中部地区和全国水平；其中西藏乡镇卫生院的执业(助理)医师数年均增速最大，高达18.44%；除青海和新疆乡镇卫生院的注册护士数年均增速低于执业(助理)医师数年均增速外，其余西部地区各省(自治区、直辖市)乡镇卫生院的注册护士数年均增速均高于执业(助理)医师数年均增速。见表2。

表2 2011～2020年全国及西部地区乡镇卫生院执业(助理)医师数和注册护士数的变化情况

相较于2011年，除青海和新疆外，2020年西部地区其他省(自治区、直辖市)乡镇卫生院的医护比均升高；2011年，西部地区乡镇卫生院的医护比与东部地区、中部地区和全国水平相近，2020年，西部地区乡镇卫生院的医护比已达到0.91，高于东部地区、中部地区和全国水平；然而，仅有广西、云南和陕西3个省(自治区)的乡镇卫生院医护比超过1，而内蒙古乡镇卫生院医护比低于0.5。见表3。

表3 2011～2020年全国及西部地区乡镇卫生院医护比的变化情况

2.3 2011～2019年西部地区乡镇卫生院的医疗服务能力 乡镇卫生院医疗服务能力的评价指标主要包括诊疗人次数、入院人数、医师日均负担诊疗人次、床护比、病床使用率和平均住院日等。2020年我国发生新型冠状病毒感染疫情，乡镇卫生院由于疫情管控，相关指标出现异常波动，影响趋势判断，故本文选取2011～2019年的数据进行分析。

2.3.1 2011～2019年西部地区乡镇卫生院诊疗人次和入院人数的变化情况：2011～2019年，除内蒙古、重庆、甘肃、青海4个省(自治区、直辖市)外，西部地区其余省(自治区、直辖市)乡镇卫生院的诊疗人次均呈正增长；除内蒙古、贵州、西藏、青海、宁夏5个省(自治区)外，西部地区其余省(自治区、直辖市)乡镇卫生院的入院人数均呈正增长，见表4。结合乡村人口变化，2011～2019年，除西藏外，西部地区其余省(自治区、直辖市)乡村人口数均出现负增长，见表5。乡镇卫生院的诊疗人次和入院人数年均增速与乡村人口数年均增速均无相关性(rs=0.217，P=0.499；rs=0.343，P=0.276)。

表4 2011～2019年西部地区乡镇卫生院诊疗人次和入院人数的变化情况

表5 2011～2019年西部地区乡村人口数的变化情况

2.3.2 2011～2019年西部地区乡镇卫生院医师日均负担诊疗人次的变化情况：2019年，西部地区乡镇卫生院医师日均负担诊疗人次高于东部地区、中部地区和全国水平，其中广西、四川、贵州、云南、西藏、宁夏、新疆7个省(自治区、直辖市)乡镇卫生院的医师日均负担诊疗人次均达到10人次及以上。见表6。

表6 2011～2019年全国及西部地区乡镇卫生院医师日均负担诊疗人次的变化情况

2.3.3 2011～2019年西部地区乡镇卫生院床护比、病床使用率和平均住院日的变化情况：2019年，西部地区乡镇卫生院的床护比为0.28，低于东部地区和全国水平，但年均增速高于东部地区、中部地区和全国水平；各省(自治区、直辖市)中，仅新疆的乡镇卫生院床护比出现负增长。见表7。

表7 2011～2019年全国及西部地区乡镇卫生院床位数和床护比的变化情况

2019年，西部地区乡镇卫生院病床使用率高于东部地区、中部地区和全国水平，并且是全国各地区(东部地区、中部地区、西部地区)中唯一呈现正增长的地区，其中广西、重庆、四川、新疆4个省(自治区、直辖市)乡镇卫生院的病床使用率大于60%；西部地区乡镇卫生院的平均住院日少于东部地区、中部地区和全国水平，但年均增速高于东部地区、中部地区和全国水平。见表8。

表8 2011～2019年全国及西部地区乡镇卫生院病床使用率和平均住院日的变化情况

3 讨 论

3.1 西部地区乡镇卫生院数量呈现下降趋势，应强化其枢纽地位 2011～2020年，除西藏、青海和新疆3个省(自治区)外，西部地区其他省(自治区、直辖市)乡镇卫生院数量均呈负增长。在国家乡村振兴战略规划(2018-2022年)[15]和“撤镇”工作影响下，西部地区各省(自治区、直辖市)不断推进城镇化建设进程，其间部分乡镇撤销、合并、升格，故而出现乡镇卫生院数量减少的情况。经合并、升格后，不少城镇的人口规模扩大，为落实乡村振兴战略规划，推进健康乡村建设，更应做大做强乡镇卫生院，提升乡镇卫生院的医疗服务能力，以便更好地服务城镇居民，并辐射周边乡村，稳固枢纽地位。此外，2011～2019年，我国东部、中部、西部地区中，仅西部地区的乡镇卫生院病床使用率呈现正增长，并且虽然乡村人口数普遍存在负增长现象，但是西部地区中的广西、四川、云南、陕西和新疆等省(自治区)乡镇卫生院的诊疗人次和入院人数仍然呈正增长，反映了西部地区农村居民对乡镇卫生院就医需求较高，这与管文博等[16]、王桂霞等[17]的研究结论相似。

3.2 西部地区乡镇卫生院医生和护士人才队伍发展趋势向好，但仍存在诸多不稳定因素 2010年国家发展改革委发布了《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》[18]，自此，西部地区乡镇卫生院医疗卫生人才资源有了制度保障，护士人才队伍发展尤为迅速，除青海和新疆外，西部地区其他省(自治区、直辖市)乡镇卫生院注册护士数年均增速均高于执业(助理)医生数年均增速，使得医护比年均增速呈现正增长。然而，直到2020年，西部地区仍有9个省(自治区、直辖市)乡镇卫生院的医护比低于1，未能达到国家卫生行政部门建议的农村医护比例水平(1∶1)[19]，乡镇卫生院卫生人才队伍存在诸多不稳定因素。

首先，虽然西部地区乡镇卫生院数量多于东部、中部地区，但是高水平医务人员的流失人数比东部地区更多，条件更好的医院的“虹吸”作用明显[20-21]。上级医院扩大办医规模，可以提供更好的发展机会和更优渥的待遇，导致乡镇卫生院卫生人员的离职[22]。卫生行政部门应做好卫生资源规划，协调一级、二级、三级医院的合理发展，减少上级医院的虹吸作用可能带来的基层医疗人才流失。其次，完善农村订单定向医学生的免费培养政策。周晓峰等[23]、廖世广等[24]发现，大部分农村订单定向医学生在6年服务期满之后都不愿意继续留在基层医疗机构工作。鉴于此，要挽留这些全科医学人才，国家和地方政府不仅要在待遇上给予保障，还应重视其职称晋升等职业发展问题，让他们能安心留在基层服务。最后，可以推行乡镇卫生院一类事业单位二类管理试点[25]，充分发挥绩效分配制度的激励作用，破除“平均主义”和“大锅饭”[26-27]，让卫生人才获得与之付出相匹配的报酬。

3.3 发挥医共体职能，推进分级诊疗制度，提高乡镇卫生院的医疗服务能力 本研究结果显示，西部地区乡村人口数总体呈下降趋势，但乡镇卫生院诊疗人次数和入院人数并没有随之下降，其原因可能是大多数西部地区的交通不够便利，居民到县级以上医院就诊费时费力，而在乡镇卫生院就诊的时间成本和经济成本较低，且住院报销比例较高，故乡村居民更愿意到乡镇卫生院就诊。但是，要留住患者，乡镇卫生院需要进一步提升自身的医疗服务能力，本研究中内蒙古、陕西、甘肃、青海4个省(自治区)尚未达到《乡镇卫生院服务能力评价指南(2019年版)》[28]提出的医师日均负担诊疗人次不低于10人次、病床使用率不低于60%的要求。有研究显示，加入医共体后，医院的平均住院日逐渐减少[29]。然而，本研究发现，西部地区乡镇卫生院平均住院日呈增长趋势，推测是因为医保管控力度加大，乡镇卫生院对无住院指征的疾病把关更加严格，“轻症、小病”入院病例减少，且随着乡镇卫生院诊疗水平的提高，可以收治一些以前没有能力医治的病情较严重的患者，故平均住院日相对延长。综上，应充分发挥医共体作用，提高乡镇卫生院的医疗服务水平，合理提高医疗收入。一方面，在“广撒网”组建医共体的同时，应树立典型案例标杆，加大宣传，体现医共体的制度优势，吸引乡村居民在乡镇卫生院就医，让他们不仅可以在乡镇卫生院看好“小病”，如果罹患“大病”，也能通过对口支援的三级医院专家团队进行远程医疗诊治，改变基层群众的首诊认识。在建设医共体的过程中，要因地制宜探索利益共享、责任共担的治理模式[30]。另一方面，大力推进分级诊疗制度，发挥医保调节杠杆作用，引导乡村居民“首诊在基层”，优化首诊转诊制度。乡镇卫生院需充分调动医护人员工作积极性，努力提升医疗质量和服务意识，营造良好的就医环境，树立良好的社会口碑，吸引优秀人才留在乡镇卫生院工作，提高乡镇卫生院的承载力[31]。