急救系统风险预测模型评分联合改良早期预警评分在多发伤危重症患者预后评估中的应用价值

林建聪 洪蓉蓉 黄国亮 罗 毅

(中国人民解放军联勤保障部队第910医院1 急诊科，2 门诊部，福建省泉州市 362000；3 柳州市中医院急诊科，广西柳州市 545001)

目前，我国每年有超过40万人死于机动车碰撞或工业事故造成的创伤，其中多发伤患者占1.0%～1.8%[1]。多发伤患者病情危重且复杂，需在早期进行评估、分诊，因此需要一种有效的创伤评估方法，为医务人员评估多发伤危重患者的预后和制订治疗方案提供参考。改良早期预警评分(Modified Early Warning Score，MEWS)具有简便、快捷、易于操作等优点，目前被广泛用于早期识别危重症患者和评估院内死亡风险等[2-3]。2012年英国有学者推导和验证了急救系统风险预测模型(development and validation of risk-adjusted outcomes for systems of emergency medical care，DAVROS)，旨在预测急诊入院后7 d患者的病死率，取得了较好的预测效果[4]。为此，本研究探讨DAVROS评分联合MEWS对多发伤危重症患者预后的预测价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年6月至2020年5月于中国人民解放军联勤保障部队第910医院急诊科就诊的1 073例多发伤危重症患者作为研究对象。纳入标准：(1)有明确外伤史，经影像学检查确诊为多发伤，且均需急诊手术处理的危重症患者；(2)年龄≥16岁；(3)临床资料及病史完整。排除标准：(1)受伤前已合并心、肝、肾或其他重要器官功能障碍者；(2)合并败血症、肺炎或其他全身感染者；(3)入院时已接受心肺复苏但自主循环仍未恢复者；(4)家属放弃治疗者。其中，男性712例、女性361例，年龄16～62(41.25±7.73)岁，受伤至入院时间为13～86(38.52±13.29)min。根据入院后7 d患者的生存情况，将患者分为生存组908例和死亡组165例。本研究经我院医学伦理委员会批准通过，所有患者家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 资料收集 记录两组患者的年龄、性别、既往史、入院诊断、治疗、转归及入院后7 d的生存状况；收集两组患者初诊时的生理数据(心率、呼吸频率、血压、外周血氧饱和度、体温和格拉斯哥昏迷评分)和血液检测数据(血常规、血钾、血钠、血糖、总胆红素、血肌酐和血尿素氮水平)。MEWS包括呼吸、心率、体温、收缩压及意识状态5项指标，每项指标0～3分，总分15分，得分越高表明病情越重[5]。DAVROS由年龄、生理学指标、血液学指标、国际疾病分类等指标建立，每项指标具有不同的统计效度[4]，以比值比(odds ratio，OR)表示，数值越高表明入院后7 d的死亡风险越高。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0和MedCalc统计学软件录入数据并进行分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评价MEWS、DAVROS评分联合MEWS对多发伤危重症患者预后的评估价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般临床资料的比较 两组患者性别、年龄、受伤至入院时间差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组的致伤原因和原发损伤部位差异有统计学意义(均P<0.05)，相比于生存组，死亡组车祸致伤比例、原发损伤部位为头面颈部的比例更高。见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较

2.2 两组患者临床指标的比较 两组患者的白细胞计数、血钠、总胆红素、血糖水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；相比于生存组，死亡组的心率、呼吸频率和血钾、血尿素氮、血肌酐水平均更高，收缩压、体温、外周血氧饱和度、血小板计数、血红蛋白水平和格拉斯哥昏迷评分均更低(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床指标的比较[M(P25，P75)]

2.3 两组患者DAVROS评分和MEWS的比较 死亡组患者DAVROS评分和MEWS均高于生存组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者DAVROS评分和MEWS的比较[M(P25，P75)]

2.4 DAVROS评分联合MEWS预测患者入院后7 d死亡的效能 绘制DAVROS评分联合MEWS、MEWS预测患者入院后7 d死亡风险的ROC曲线。DAVROS评分联合MEWS、MEWS的曲线下面积分别为0.896(95%CI：0.875，0.920；P<0.001)、0.771(95%CI：0.739，0.792；P<0.001)，见图1。以约登指数最大值为临界点，MEWS的最佳截断值为3.00分，MEWS预测患者入院后7 d死亡风险的灵敏度为70.3%，特异度为74.6%；取约登指数最大值为最佳截断值，DAVROS评分联合MEWS的灵敏度为92.4%，特异度为77.6%，联合应用的灵敏度、特异度均高于MEWS。

图1 DAVROS评分联合MEWS、MEWS预测患者入院后7 d死亡的ROC曲线

3 讨 论

多发伤危重症患者病情进展迅速，严重时可危及生命。因此，对此类患者进行准确的预后评估并给予及时的治疗非常重要，不仅可有效降低患者的病死率，还可缓解急诊科的拥堵现象[6]。MEWS基于呼吸频率、心率、收缩压、体温和意识5项指标对患者病情进行评估，由于这些指标获得方便，因此MEWS适合床旁观察及基层医疗单位使用[7]。有学者指出，在急诊分诊中利用MEWS可快速识别感染性休克和重症胰腺炎的高危患者，有助于及时实施有效的干预治疗[8]。Goodacre等[4]选取了不同国家或地区的12家医院共计19 406例急诊患者用于开发和验证DAVROS，其结果表明，所建立的预测模型具有良好的预测校准度和区分度，曲线下面积波动在0.83～0.93之间，可较为准确地预测急诊患者的7 d病死情况。付源伟等[9]比较DAVROS评分和MEWS预测急诊危重患者短期病死率的准确性，发现MEWS的优势在于使用简单、方便，但DAVROS评分的准确性显著高于MEWS。

本研究结果显示，相比于生存组，死亡组的车祸致伤比例、原发损伤部位为头面颈部的比例更高，患者的心率、呼吸频率和血钾、血尿素氮、血肌酐水平均更高，收缩压、体温、外周血氧饱和度、血小板计数、血红蛋白水平和格拉斯哥昏迷评分均更低(均P<0.05)，致伤原因、损伤部位及各项生理学指标提示死亡组患者的病情更重。死亡组患者的DAVROS评分和MEWS均高于生存组(均P<0.05)，通过绘制ROC曲线发现，DAVROS评分联合MEWS预测患者入院后7 d病死亡风险的曲线下面积、灵敏度、特异度均优于单纯MEWS，表明DAVROS评分联合MEWS的预测准确性更高。笔者分析主要有以下原因[10-12]：(1)MEWS各指标数据不需要抽血化验，应用快捷方便，但其在病情突发恶化(如心搏骤停)方面的实用性仍存在争议，在评估心脑血管意外、创伤性疾病(如颅脑损伤)等情况时，还需结合其他指标(如心电图、休克指数、瞳孔变化等)以提高其灵敏度和特异度；(2)DAVROS是基于年龄、国际疾病分类、血液学及生理学指标建立的预测模型，对患者病情的评估更加全面、细致，可有效弥补MEWS指标过于简单的缺点。

综上所述，DAVROS评分联合MEWS可有效预测多发伤危重症患者入院后7 d病死情况，且预测效能优于单纯MEWS。