硬脊膜穿破硬膜外阻滞在分娩镇痛中的应用效果及对产妇子宫收缩的影响▲

史景发 张 蓉 高 玲 谢 雷 方向东

(安徽医科大学附属妇幼保健院、安徽省妇幼保健院1 麻醉科，2 分娩中心，安徽省合肥市 230001)

椎管内麻醉是目前分娩镇痛的首选方式，临床上常采用的椎管内麻醉有硬膜外阻滞和腰硬联合阻滞。其中，硬膜外阻滞用于分娩镇痛具有不良反应少、对母婴影响小、安全性高等优势，是目前临床主要的分娩镇痛模式，但也存在起效慢、阻滞不全等不足[1]；而腰硬联合阻滞用于分娩镇痛虽然起效快、镇痛效果确切，但不良反应多，可能导致产妇子宫张力过高及胎心的变化[2-3]。硬脊膜穿破硬膜外(dural puncture epidural，DPE)阻滞是类似于腰硬联合阻滞的一种椎管内阻滞新技术，结合了硬膜外阻滞和腰硬联合阻滞的优势，其操作过程与腰硬联合阻滞类似，但在蛛网膜下腔不注射药物，并按硬膜外阻滞模式进行管理，其主要理论依据是利用硬脊膜穿刺孔使麻醉药物在高容量压力下顺压力梯度由硬膜外渗透至蛛网膜下腔，从而提高镇痛效果[4]。目前，关于DPE阻滞对产妇子宫收缩的影响研究仍较少，且DPE阻滞对产妇分娩结局的影响仍需进一步论证。因此，本研究观察DPE阻滞在分娩镇痛中的应用效果及对产妇子宫收缩的影响，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年9至2021年3月在我院拟行椎管内分娩镇痛的200例产妇，年龄22～35岁，体重55～85 kg，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。纳入标准：孕足月的初产妇；单胎头位，均为自然发动宫缩，并均已经出现规律宫缩，经产科医生检查发现宫口开至2～3 cm，分娩前结合辅助检查和产科医生评估后拟行阴道试产。排除标准:拒绝行分娩镇痛、有椎管内麻醉禁忌证、高危妊娠、鼓膜体温≥37.3 ℃、计划分娩(采用缩宫素、球囊、普贝生催发宫缩)的产妇。采用随机数字法将产妇分为DPE阻滞组(D组)和硬膜外阻滞组(E组)，两组产妇的年龄、体质指数及产检相关指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，并与产妇及家属签署知情同意书。

表1 两组产妇的一般情况比较(x±s)

1.2 镇痛及监测方法

1.2.1 分娩镇痛：在两组产妇进入产房待产后，常规监测其生命体征，进行胎心及宫缩监护，开放上肢静脉，输注37 ℃复方乳酸钠溶液，维持待产室和分娩室温度在22 ℃～24 ℃，相对湿度维持在45%～60%，采用接触式红外体温计测量产妇鼓膜温度，每隔1 h测量1次。待产妇宫口开至2～3 cm，产科医生反复排除头盆不称及确定分娩镇痛适应证，依据产妇镇痛需求，经麻醉医生评估无禁忌后由同一高年资主治医师行分娩镇痛。产妇取左侧卧位，E组选择L2～3或L3～4间隙，以18 G硬膜外针行硬膜外穿刺成功后，向头侧硬膜外腔置入导管，导管置入深度为4 cm；D组亦选择L2～3或L3～4间隙，以18 G硬膜外针行硬膜外穿刺成功后，经硬膜外针置入25 G腰麻针，进一步行硬脊膜穿刺，有穿刺突破感后，拔出腰麻针针芯，观察有脑脊液流出即确认穿破硬脊膜，再拔出腰麻针，向头侧硬膜外腔置入硬膜外导管，导管置入深度同E组。操作结束后两组均给予试验量1%利多卡因(遂成药业股份有限公司，批号：32005071)4 mL，观察3～5 min无异常后连接自控硬膜外脉冲泵(江苏爱朋医疗科技股份有限公司，型号：HK1000)。脉冲泵参数设置为，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：01A03051)50 μg+罗哌卡因(AstraZeneca公司，批号：NBFA)100 mg+0.9%生理盐水100 mL，共计111 mL混合液；负荷量为7 mL，背景剂量为7 mL/h，患者自控硬膜外镇痛(patient-control extradural analgesia,PCEA)剂量为7 mL，锁定时间为20 min。

1.2.2 镇痛管理：实施信息化管理，即给产妇实施分娩镇痛后，打开脉冲泵信息系统开关，登陆信息管理系统，按泵的编号输入各产妇基本信息，通过系统可观察各产妇镇痛泵药物输注信息、PCEA信息及产妇自我评估镇痛不良反应等情况。同时给每名产妇发放一台平板电脑，指导产妇按电脑中的文字说明进行实时自我评估，即产妇出现疼痛程度改变、不良反应或不良反应症状等级改变时立即在平板电脑内标注并上传[5]。(1)疼痛数字评价量表(Numerical Rating Scale，NRS)评分：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，即有轻度的疼痛，能忍受；4～6分为中度疼痛，即疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～10分为重度疼痛，即有强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠。(2)恶心和呕吐：0分为无呕吐，1分为仅恶心，2分为发生呕吐。(3)瘙痒：0分为无，1分为轻度瘙痒，2分为中度瘙痒，3分为重度瘙痒。(4)Bromage运动评分：0分为无运动阻滞；1分为不能抬腿，2分为不能弯曲膝部，3分为不能弯曲踝关节。(5)尿潴留：0分为无；1分为有，即触诊膀胱充盈且排尿较困难，但可自行排尿；2分为需留置尿管导尿；(6)发热：0分为无；1分为有，即体温≥37.5 ℃。除疼痛NRS评分外，其他评估项目得分≥1分则视为发生不良反应。对于PCEA后10 min疼痛NRS评分仍≥4分的产妇，给予1%利多卡因5 mL镇痛补救处理。

1.2.3 胎心及宫缩监测：由同一高年资主管助产护师采用电脑胎儿监护仪(广州三瑞医疗器械有限公司，型号：SRF618B5)进行全程胎心及宫缩监护。用四步触诊法确定胎儿背部位置，选择胎心音最强点进行胎心监护；确定宫底高度，选择宫体近宫底部固定好宫缩监护探头，宫缩间隙期设定宫腔压力基线。为最大限度减小产妇体动对监护的影响，助产护师加强巡视，密切监测宫缩相关指标，并在观察时间点进行体位干预，确保观察结果准确。

1.3 观察指标

1.3.1 镇痛情况及麻醉阻滞情况：观察并记录两组产妇镇痛后自评疼痛NRS评分≤3分所需时间，麻醉平面达T10及S2所需时间，以及分娩镇痛后30 min疼痛NRS评分≤3分的产妇比例、T10阻滞率、S2阻滞率。以脉冲泵负荷量注射完毕为起始时间点，麻醉平面阻滞情况以湿棉棒擦拭躯体对应平面位置(T10为第10肋间脐水平、S2为腘窝中点)与上肢体温差感觉差异为准[6]，分娩镇痛后20 min内每1 min检测1次，20～30 min内每2 min检测1次。

1.3.2 宫缩情况：观察并记录两组产妇分娩镇痛前10 min(T0)及分娩镇痛后10 min(T1)、分娩镇痛后20 min(T2)、分娩镇痛后30 min(T3)、分娩镇痛后60 min(T4)的宫缩持续时间、宫缩间歇时间、宫缩极期压力值[7]，以最接近各时间点的一次为准。

1.3.3 相关药物使用情况、不良反应及分娩方式：记录产妇分娩过程中使用PCEA次数、镇痛补救例数、缩宫素使用情况(缩宫素应用指征为活跃期产妇出现协调性子宫收缩乏力，即10 min内宫腔压力低于180 Montevideo单位、宫缩持续时间短、间歇期长且不规律、宫缩<2次/10 min，并经产科医师评估后应用[7])，恶心、呕吐、瘙痒、运动阻滞、尿潴留、发热、产后第3日头痛等不良反应的发生情况，以及产妇的分娩方式。

1.3.4 阴道分娩产妇及其新生儿情况：记录两组阴道分娩产妇的各产程时间、产后2 h出血量(采用容积法+面积法评估，即胎儿娩出后，在产妇臀部垫置积血器和5 cm×5 cm的纱布，每块纱布计10 mL)及血清前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)水平，以及新生儿出生后1 min、5 min的Apgar评分和脐动脉血气pH值。在胎儿娩出后抽取两组阴道分娩产妇肘静脉血3～5 mL，室温静置10～20 min后3 000 r/min离心20 min，取上清液于-70 ℃冰箱保存备测，采用ELISA检测血清PGE2水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；重复测量资料的比较采用重复测量方差分析；非正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇镇痛情况及麻醉阻滞情况比较 D组产妇分娩镇痛后疼痛NRS评分≤3分所需时间、麻醉平面达T10所需时间及麻醉平面达S2所需时间均短于E组，且D组分娩镇痛后30 min S2阻滞率高于E组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇镇痛情况和麻醉阻滞情况的比较

2.2 两组产妇分娩镇痛前后宫缩情况的比较 两组产妇的宫缩持续时间、宫缩间歇时间、宫缩极期压力值比较，差异均无统计学意义(F组间=0.857，P组间=0.356；F组间=0.650，P组间=0.421；F组间=0.008，P组间=0.929)；两组产妇的宫缩持续时间、宫缩间歇时间、宫缩极期压力值均有随时间变化趋势(F时间=64.303，P时间<0.001；F时间=4.244，P时间=0.010；F时间=23.516，P时间<0.001)；宫缩持续时间、宫缩极期压力值的分组与时间均有交互效应(F交互=4.745，P交互=0.003；F交互=3.218，P交互=0.035)，宫缩间隔时间的分组与时间无交互效应(F交互=0.266，P交互=0.806)。其中，与T0比较，D组T1、T2、T3的宫缩持续时间均缩短，宫缩极期压力值均降低，T3宫缩间歇时间延长(均P<0.05)；与T0比较，E组T2、T3的宫缩持续时间均缩短，宫缩极期压力值均降低(均P<0.05)。见表3。

表3 2组产妇不同时间宫缩持续时间、间隔时间和极期压力值的比较(x±s)

2.3 两组产妇相关药物使用情况、不良反应发生率及分娩方式的比较 D组产妇分娩过程中使用PCEA次数及镇痛补救比例少于或低于E组(均P<0.05)，而两组产妇缩宫素使用情况、不良反应发生率及分娩方式差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组产妇相关药物使用情况、不良反应发生率及分娩方式的比较

2.4 两组阴道分娩产妇及其新生儿情况的比较 两组阴道分娩产妇各产程时间、产后2 h出血量、血清PGE2水平及新生儿相关指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表5 两组阴道分娩产妇及其新生儿情况的比较

3 讨 论

DPE阻滞作为一种改良的腰硬联合阻滞，硬脊膜穿破后可以在硬膜外与蛛网膜下腔之间建立一个通道，加速硬膜外药物进入蛛网膜下腔，从而缩短硬膜外阻滞的起效时间，提高镇痛的效果[4]。在椎管内分娩镇痛中，DPE阻滞可以有效解决硬膜外阻滞的阻滞不全及起效慢的问题，同时可避免腰硬联合阻滞快速作用产生的风险隐患，被认为是一种更理想的椎管内分娩镇痛阻滞方式[8]。有研究显示，25 G～26 G穿刺针穿破硬脊膜可同时兼顾镇痛效果和减少术后头痛的发生，适合用于DPE阻滞操作[9]。卢园园等[10]研究发现，相较于硬膜外阻滞，DPE阻滞能提供快速、有效的镇痛效果，镇痛药物用量少，且对母婴无不良影响。因此，本研究亦采用25 G穿刺针穿破硬脊膜行DPE阻滞，并辅以信息系统进行分娩镇痛管理，前期研究证实该系统有利于对分娩镇痛过程进行准确评估和记录[5]。本研究结果显示，D组产妇分娩镇痛后疼痛NRS评分≤3分所需时间、麻醉平面达T10所需时间及麻醉平面达S2所需时间均短于E组，分娩镇痛后30 min S2阻滞率高于E组，分娩过程中使用PCEA次数及镇痛补救比例少于或低于E组(均P<0.05)，与Chau等[3]的研究结果相似，说明DPE阻滞可以缩短硬膜外给药的起效时间，同时可通过提高骶尾部阻滞效果而对麻醉效果起到一定的改善作用。

子宫平滑肌的活动受神经-内分泌调控，支配子宫运动的神经纤维包括来自脊髓的T5～10胸节交感神经和S2～4副交感神经，前者支配子宫体部，后者支配子宫峡部及宫颈[11]。妊娠足月时缩宫素受体数量及其敏感性增加，子宫平滑肌在催产素及前列腺素、内皮素等其他激素的协同作用下发生节律性收缩，启动产程[12]。其中，PGE2是诱发子宫有力且协调收缩、增强子宫对缩宫素敏感性的重要因素[13]。分娩过程中多种神经体液介质及物理化学刺激均可使子宫、血管、胎盘等组织中的前列腺素分泌增加，如皮质醇是促进胎盘羊膜分泌PGE2的重要激素，内皮素可间接促进子宫蜕膜前列腺素合成[14]。椎管内分娩镇痛后，支配产妇子宫的神经受到阻滞，产妇的疼痛及紧张焦虑状况改善，相关刺激和应激性减轻，使肾上腺皮质激素、内皮素等促宫缩激素释放减少，均对子宫收缩产生一定的影响[15]。缩宫素可间接刺激前列腺素的释放和直接作用于缩宫素受体或钙通道促进宫缩，是分娩过程中调节宫缩最常用的药物。子宫收缩持续时间、间隔时间及宫腔压力是临床上评估宫缩的常用指标，本研究通过观察镇痛前后不同时间点宫缩指标发现，相较于镇痛前(T0)，D组在分娩镇痛后10 min(T1)即出现宫缩持续时间缩短和宫腔压力下降，而E组在分娩镇痛后20 min(T2)才出现此种改变，但两组产妇在镇痛后60 min(T4)均恢复至镇痛前水平，说明两组产妇在分娩镇痛后均出现一过性子宫收缩下降，但D组的分娩镇痛方式对宫缩的影响出现较早。虽然D组宫缩指标改变较E组早，但两组之间无明显差异，且两组产妇缩宫素使用情况及产后血清PGE2水平亦无明显差异，提示这种宫缩早期的改变可能与D组镇痛起效时间较短、麻醉平面扩散较快及良好的骶尾部神经阻滞有关，而两种分娩镇痛方式对子宫收缩的总体影响并无明显差别。

DPE阻滞作为一种新型椎管内分娩镇痛技术，目前临床应用尚不广泛，其对母婴安全及分娩结局的影响也一直是临床关注的重点问题。本研究结果显示，两组产妇镇痛过程中的不良反应发生率及分娩方式差异无统计学意义(均P>0.05)，且两组阴道分娩产妇各产程时间、产后2 h出血量、血清PGE2水平及新生儿相关指标的差异亦无统计学意义(均P>0.05)，这提示DPE阻滞用于分娩镇痛安全性较高。尽管如此，DPE阻滞作为一种新技术，在实际临床应用中，仍需密切监测产妇及胎儿临床变化情况。本研究中，出于安全及研究的需要，产妇在分娩过程中的活动明显减少，在不限制活动的情况下，是否对镇痛效果产生影响需要进一步的研究。此外，本研究未将腰硬联合阻滞纳入分析，主要考虑本院一直采用硬膜外分娩镇痛，对腰硬联合阻滞镇痛的实施和管理经验欠缺，且相关研究报告了腰硬联合阻滞与硬膜外阻滞用于分娩镇痛对宫缩的影响[10]。

综上所述，相较于硬膜外阻滞，虽然DPE阻滞对产妇子宫收缩的一过性影响较早，但DPE阻滞起效时间更短、麻醉平面扩散更快、骶尾部阻滞效果更佳，镇痛效果好，且不增加产妇不良反应的发生率，两者分娩结局亦无差别，值得临床推广。