克氏针弹性固定手指伸肌腱止点撕脱骨折的疗效分析

苗杰，夏晓明，朱乾彬，王嘉龄

宜兴市第二人民医院手外科，江苏宜兴 214221

锤状指是末节指骨背侧部分汇集的指伸肌腱断裂，导致位于手指末节的指体无法主动伸直，从而形成被动屈曲畸形状态[1]。通常由正常伸直状态的远节指间关节（distal interphalangeal joint, DIPJ）突然受到猛力屈曲伤害，如手接球、戳伤或无意碰撞导致的运动损伤或扭伤所致[2]。若早期未进行适当处理，会导致关节疼痛、骨关节炎及DIPJ 伸直受限，晚期会造成近指间关节（proximal interphalangeal joint, PIPJ）过伸畸形，严重影响患者的生活质量[3]。目前临床上修复方法较多，其中克氏针固定为较常用的方式，具体固定方式有弹性固定与刚性直接固定。本研究通过对2019年4月—2021年5月期间宜兴市第二人民医院收治的45 例锤状指患者的临床资料展开回顾性分析，根据两种克氏针不同的固定方式，比较其疗效与并发症情况，来探究更为有效的固定方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对本院收治的45 例锤状指患者的临床资料展开回顾性分析，根据手术治疗方式进行分组，A 组24例，采用克氏针弹性固定，男17 例，女7 例；年龄19～62岁，平均（34.45±7.24）岁；体质指数（body mass index,BMI）19～33 kg/m²，平均（23.17±4.17）kg/m²；根据Wehbe和Schneider 分型[5]：Ⅰa 型9 例，Ⅰb 型7 例，Ⅱa 型5 例，Ⅱb 型3 例。B 组21 例，采用克氏针刚性直接固定，男16 例，女5 例；年龄18～59 岁，平均（33.67±6.83）岁；BMI 17～32 kg/m²，平均（22.94±3.79）kg/m²；分型：Ⅰa 型8 例，Ⅰb 型5 例，Ⅱa 型4 例，Ⅱb 型4 例。两组患者的年龄、性别、BMI、分型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①诊断符合骨性锤状指相关诊断标准者[4]；②新鲜骨折（骨折时间＜3 d）者；③患者年龄18～65岁；④术后随访记录完整者。排除标准：①伤指既往有损伤史者；②患有重大基础类疾病者，本身愈合能力较差；③伤指已经过其他外科手术治疗者；④患者术前指关节功能不佳，合并骨性骨关节炎者；⑤陈旧性（骨折时间＞3 d）或病理性骨折者；⑥术后失联，随访记录无法完善者。

1.3 方法

两组患者于患指指根神经阻滞麻醉后手术。A 组采用克氏针弹性固定手指伸肌腱止点：在关节处作Z 形延长切口，充分显露伸肌腱及骨折块，清理与缝合肌腱断端组织，将骨折块进行归位复原。随后先取1 枚直径1.0 mm 的克氏针，将处于伸直状态的远指间关节进行固定，随后再取1 枚直径0.8 mm 的克氏针从中节指骨背侧适当位置钻入。将针尾折弯，并保留尾端约3 mm 长度，之后再用C 臂机观察克氏针固定及骨折复位的情况，根据患者相应情况，适当地调整弹性固定针的长度与尾端方向。B 组采用常规克氏针直接固定：同样作Z形切口，对肌腱及骨折块进行上述同样操作。取1 枚直径1.0 mm 的克氏针从指尖轴向植入，将DIPJ 固定于0～5°过伸位，随后从中节指骨骨面与撕脱骨折块背侧呈35～45°的位置，取1 枚直径1.0 mm 的克氏针钻至掌侧骨皮质，之后利用C 臂机观察骨折复位情况。两组术后均对患指提供牢固的支具进行固定，DIPJ 处伸直状态，在随后的2～3 周内拆线。术后6～7 周内拆除支具，对患指进行主动屈伸锻炼。并利用X 线观察骨折愈合情况，未发现相关影响情况下，6 周后去除克氏针并加强功能训练，直至恢复到正常活动范围。

1.4 观察指标

①术后3～8 个月内进行随访调查，记录远断端肌腱长度、手术时间、骨性愈合时间；②观察指甲畸形、延迟拆线、甲根压迫及指背侧疼痛症状、再现锤状指畸形、切口感染、克氏针松动、针眼感染等不良事件发生情况；③术后随访3～8 个月，以末次随访结果为最终结果，使用量角器测量患指DIPJ 手术前后静止状态下屈曲角度以及术后主动屈曲角度，并与健侧对应指活动度进行比较；④采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）[6]评估患指被动屈曲DIPJ 至最大关节活动度时疼痛程度，总分1～10 分，疼痛程度与分数成正比；⑤参照手指总主动活动度（total action motion, TAM）[7]测量评定标准评价患者手功能恢复情况，总分16 分，分值越高提示手指活动度越好，以13～16 分为优秀（活动正常）；9～12 分为良好（TAM＞健侧的75%）；5～8 分为尚可（TAM＞健侧的50%）；4 分及以下为差（TAM＜健侧的75%），优良率=（优秀例数+良好例数）/总例数×100.00%。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验，等级资料比较进行秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标及疼痛评分比较

两组术中远断端肌腱长度、手术时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；而A 组术后骨性愈合时间显著短于B 组，术后VAS 评分低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期相关指标及疼痛评分对比(±s)Table 1 Comparison of perioperative relevant indexes and pain scores between the two groups of patients(±s)

表1 两组患者围术期相关指标及疼痛评分对比(±s)Table 1 Comparison of perioperative relevant indexes and pain scores between the two groups of patients(±s)

组别A 组（n=24）B 组（n=21）t 值P 值远断端肌腱长度（mm）4.21±1.24 4.06±1.41 0.380＞0.05手术时间（min）41.24±6.12 44.57±7.68 1.618＞0.05骨性愈合时间（d）38.87±4.25 42.35±5.12 2.491＜0.05 VAS 评分（分）3.06±1.02 4.57±1.78 3.547＜0.05

2.2 两组患者术后患指DIPJ 主动活动功能比较

A 组患指屈曲角度较B 组更大，患指活动度较B 组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），且A 组患指伸直受限程度较B 组较小，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后患指DIPJ 主动活动功能对比[(±s),°]Table 2 Comparison of DIPJ active function between two groups of patients after operation[(±s),°]

表2 两组患者术后患指DIPJ 主动活动功能对比[(±s),°]Table 2 Comparison of DIPJ active function between two groups of patients after operation[(±s),°]

组别A 组（n=24）B 组（n=21）t 值P 值屈曲角度46.98±11.24 37.87±10.25 2.825＜0.05伸直受限程度5.82±2.34 6.15±1.69 0.535＞0.05活动度42.97±2.45 37.64±3.12 6.412＜0.05

2.3 两组术后并发症发生率及TAM 评定情况比较

术后并发症：A 组中有1 例出现指甲畸形，2 例出现因皮缘浅表结痂而延迟拆线，术后并发症总发生率为12.50%；B 组4 例出现因皮缘愈合后对合欠佳而延迟拆线，1 例出现甲根压迫及指背侧疼痛症状，1 例再现锤状指畸形，1 例出现指甲畸形，术后并发症总发生率为33.33%。两组均未出现切口感染、克氏针松动、针眼感染等现象，A 组术后并发症发生率低于B 组，但差异无统计学意义（χ2=1.736，P＞0.05）。

TAM 评定情况：A 组中，疗效尚可2 例，疗效良好4例，疗效优秀18 例，优良率为91.67%；B 组中，疗效尚可6 例，疗效良好5 例，疗效优秀10 例，优良率为71.43%。A 组疗效情况显著优于B 组，差异有统计学意义（Z=2.002，P＜0.05）。

3 讨论

指伸肌腱止点位于手指末节指骨背侧，由牵附于末节指骨基底部的指伸肌腱的侧腱束末端组成[8]。DIPJ背侧的伸肌腱末端侧腱束是手指中的重要腱束，与手指中的掌侧指伸屈肌腱、PIPJ 背侧的中央肌腱束共同维持着手指的正常外观及功能[9]。当前临床上关于骨性锤状指的治疗方法种类多样，一般对于骨折关节面损伤程度≤1/3 的情况，临床通常建议以保守治疗为主；当出现关节面损伤程度＞1/3 或关节面的骨折块整体碎裂情况时，临床通常建议以手术治疗为主，如采取骨锚钉指伸肌腱止点固定、钢丝抽出法、切开内复位克氏针固定、肌腱缝合法等方式，彼此各有优缺点[10-12]。而目前临床上较常用切开复位克氏针固定方式，治疗骨折块碎裂或＞1/3 关节面类型的骨性锤状指，通过闭合复位克氏针阻挡固定撕脱骨块，具有术后相关并发症较少、创伤范围较小、操作简单便捷等优点[13-14]。而克氏针固定有常规刚性固定与弹性固定两种不同方式，两者各有优缺。

本研究中弹性固定法将阻挡针与固定针通过折弯形成L 形弹性结构，可有效防止出现克氏针刚性固定时，两枚克氏针发生骨折块受力不均的情况，而利用位于指骨背侧的阻挡针，可持续性的对骨折块进行弹性加压，避免过多的克氏针直接穿刺骨折块造成骨质碎裂的风险，且可以有效防止骨折块发生位移或旋转，有利于骨折愈合[15]。本研究中弹性固定A 组术后愈合时间明显短于传统刚性固定B 组（P＜0.05），A 组术后被动屈曲DIPJ 至最大关节活动度时疼痛程度明显低于B 组（P＜0.05），且术后末次随访时，A 组DIPJ 主动活动功能中的屈曲角度与活动度显著优于B 组（P＜0.05）。弹性固定能较为精准的扣压骨折块，而且弹性固定后能允许DIPJ 地微动，后期DIPJ 功能恢复情况更好。本研究结果也显示，A 组的TAM 评定优良率可达91.67%，高于B 组的71.43%（P＜0.05）。本研究结果显示，两组术后并发症情况均较少，且A 组术后并发症发生率低于B 组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。闫浩等[16]的研究结果显示，锤状指经克氏针弹性固定治疗后，患指主动屈曲角度为（82.67±6.78）°，其被动屈曲时VAS 评分为（3.06±1.06）分，治疗后优良率为83.33%，患者平均满意度为4.2 分，弹性固定治疗效果较为有效。此外，本手术方式中使用Z 形手术切口，该方式能有效减少创口的暴露面积，且术中的克氏针多为经皮固定方法，利用该法可以尽可能地降低甲床所受损伤与创伤面积，能够有效减少克氏针对关节囊局部软组织的干扰，减轻局部组织的粘连情况，利于术后DIPJ 功能恢复。

综上所述，克氏针弹性固定治疗骨性锤状指畸形较常规直接固定方式疗效更佳，患者患指并发症、主动活动功能及优良率均较佳，能缩短患者术后愈合时间，减轻患者疼痛情况，适用范围较广，但需要二次手术取出克氏针及调整相应角度，对于术中操作具有一定要求。