关节镜联合后叉股骨定位器复位内固定术治疗Ⅱ、Ⅲ型尺骨冠突骨折的效果观察

吴 舟 刘鹏飞 伏春华 李玉文 蒙延雄

(广西中医药大学第一附属医院，广西南宁市 530022)

尺骨冠突能同时提供肘关节前方、内翻和外翻的稳定性[1-5]，具有维持肘关节轴向、后内侧、后外侧、旋转稳定及防止肘内翻的重要作用，也是抵抗肱二头肌、肱肌和肱三头肌张力的关键[6]。尺骨冠突的骨性破坏意味着相关软组织稳定性的丢失。一般认为，骨折在矢状面上累及50%的冠突(即Regan-Morrey Ⅱ、Ⅲ型冠突骨折)时需要手术固定[2]，且其传统的治疗方法多为切开复位内固定术治疗，一般采用前方纵切口或内侧切口[7]，但这两种切口都可能增加并发症的发生风险，如神经血管损伤、血肿形成或皮肤坏死等[8]。另外，切开手术需要进行广泛的剥离，这使得关节粘连、骨化性肌炎的发生风险大大增高，从而导致术后关节功能严重丧失，而且采用切开复位内固定术治疗的患者体内留置有金属内固定物，常需二次手术取出。而关节镜手术具有视野清晰、手术剥离少、安全等优势。笔者采用关节镜联合后叉股骨定位器复位内固定术治疗Regan-Morrey Ⅱ、Ⅲ型冠突骨折患者，取得较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2020年9月我院骨科采用关节镜联合后叉股骨定位器复位内固定术治疗的21例Regan-Morrey Ⅱ、Ⅲ型冠突骨折患者的临床资料。其中男15例，女6例；年龄19～45(32.3±12.0)岁；根据Regan-Morrey分型标准[9]进行分型，Ⅱ 型8例、Ⅲ型13例；均为间接暴力引起的骨折；合并肘关节脱位5例(合并肘关节脱位的患者，先急诊行手法复位和石膏固定)；术前所有患者均行X线、CT检查；受伤至手术时间为1～10 d。

1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取侧卧位，屈肘90°悬挂于蜘蛛臂(见图1a)，如无蜘蛛臂可用麻醉架绑上棉垫替代。上气压止血带，压力为35 mmHg。标记关节镜入路，采用中外侧入路(软组织点)：位于肱骨外上髁、尺骨鹰嘴和桡骨头之间(见图1a、图1b)；标记操作入路，采用外侧垂直入路：位于肱桡关节间隙(见图1b)。用19号针头由中外侧入路注入约20 mL关节灌注液，使关节腔充盈，然后置入关节镜，建立外侧垂直入路。清理骨折块周围血凝块，将骨折端新鲜化，置入后叉股骨定位器(见图1c)。用后叉股骨定位器复位并固定骨折块(见图1d)，镜下见复位满意后(见图1d)，在鹰嘴后方于后叉股骨定位器定位下经皮由后向前钻入2～3枚直径2.0 mm克氏针固定骨折块(见图1e)。镜下见克氏针针尖穿出冠突骨皮质后再往回退1～2 mm，使针尖不露出关节腔即可。骨折固定后使用关节镜探钩检查骨折稳定性及屈伸肘关节时骨折的稳定性。采用常规C形臂X射线机透视肘关节侧位片，见骨折对位及克氏针深度满意即结束手术，将针尾折弯剪短留于皮外(见图1f)。

图1 患者术中及术后图像

1.3 术后处理及疗效评定 术后采用石膏托固定1周，抬高患肢，早期冰敷，不需要应用抗生素治疗，视肿胀情况可给予甘露醇脱水治疗；术后指导患者行握拳功能锻炼。1周后拆除石膏，在医生指导下逐渐进行肘关节主动屈伸活动及功能锻炼；注意避免暴力推拿，防止出现骨化性肌炎。每天用75%酒精湿敷针尾部位，防止针道感染。观察术后有无神经、血管、皮肤坏死、肘关节脱位、肘关节僵硬等并发症发生及骨性愈合时间。所有患者术后2周、4周、3个月、6个月定期到门诊随访。术后1个月回院拔除克氏针。术后6个月采用Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow performance score，MEPS)[10-11]评价患肘关节的总体功能，主要包括疼痛(45分)、运动(20分)、稳定性(10分)、日常生活功能(25分)4项内容，其中总分≥90分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，术后无神经、血管、皮肤坏死等并发症发生。患者术后2～3个月均获得骨性愈合，无骨化性肌炎、切口或针道感染、肘关节脱位及肘关节僵硬等并发症发生。21例患者全部获得随访，随访时间为6～24个月。肘关节活动度伸直时平均为-2°(-10°～0°)，屈曲时平均为140°(135°～145°)；肘关节、旋前旋后均正常，无肘关节不稳定。MEPS结果为优17例、良2例、一般2例，优良率达90.5%(19/21)。 典型病例见图2(左肘为患侧)。

图2 典型病例图示

3 讨 论

尺骨冠突骨折是由带有内翻的轴向作用力，通常是肘关节伸直位摔倒时手撑地(尺骨冠突撞击肱骨)导致。Regan等[2]根据肘关节侧位X线片上尺骨冠突骨折块的大小将尺骨冠突骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，每型骨折根据是否合并脱位分为A、B两个亚型。如果治疗不当，尺骨冠突骨折患者的肘关节常发生复发性脱位或持续性半脱位[12]。尺骨冠突是肘关节前柱和内侧柱的主要部分，因此对于尺骨冠突骨折的患者，重建尺骨冠突的高度和形状是必要的。Closkey等[13]的研究结果表明，完整的尺骨冠突是防止肘关节后脱位的关键因素，肘关节在60°～105°范围内活动时尺骨冠突是对抗后脱位的主要稳定结构。王友华等[14]测量不同尺骨冠突截骨高度肘关节的稳定性时发现，尺骨冠突缺损少于1/4时肘关节屈伸稳定性不受影响，当缺损大于1/2时，肘关节屈伸活动时可能会出现半脱位或后脱位。Regan分型Ⅰ型骨折位于冠突尖部，主要累及前柱，在没有合并其他部位骨折时，对肘关节的稳定性影响不大，可以行保守治疗。尺骨冠突骨折Regan分型Ⅱ、Ⅲ 型骨折者应考虑手术治疗，早期行骨折复位内固定术治疗可以更好地恢复骨折的解剖位置，结合早期功能锻炼，能最大限度地恢复肘关节功能。

目前大部分尺骨冠突骨折患者采取的手术方式均为切开复位内固定术，切开复位内固定术需要较大的切口，且肘关节前方的血管神经较多，容易发生医源性神经血管损伤。另外，为显露及固定骨折端而进行的软组织剥离，会大大增加异位骨化及关节僵硬的发生风险[15]。肘关节镜最早由Burman于上世纪30年代提出，但由于肘关节囊较小且周围神经血管较多，肘关节镜一度被认为是不安全的手术方式。1986年，Andrews等[16]提出仰卧位下经前内、前外及后外侧入路进行手术，使肘关节镜手术操作规范化。1992年O′Driscoll等[17]提出的侧卧位被认为是非常有利于肘关节镜手术的体位。随着人们对肘关节解剖结构的认识不断深入，以及关节镜手术器械和技术的不断改善，肘关节镜的应用范围越来越广。采用肘关节镜手术治疗不仅可以对小骨块或脱落的软骨进行清理，还可行关节镜下复位内固定术，如肱骨髁骨折、桡骨头骨折、冠状突骨折等[18-20]。Adams等[21]应用肘关节镜对7例尺骨冠突骨折进行复位内固定治疗，终末随访疗效满意，无异位骨化及肘关节炎发生。具体操作方法为：应用前交叉韧带胫骨定位器在关节镜下复位并临时固定冠突骨折块，通过前交叉韧带胫骨定位器的导向器经皮由后向前钻入空心钉导针，然后拧入1枚空心加压螺钉固定冠突骨折块。笔者认为，后叉股骨定位器终末为一个圆圈，而前交叉韧带胫骨定位器终末为一个小的平面，因此后叉股骨定位器对尺骨冠突骨块的临时固定效果优于前交叉韧带胫骨定位器。欧阳侃等[22]的研究结果显示，在全关节镜下运用交换棒技术治疗Regan-Morrey分型为Ⅰ型、Ⅱ型的尺骨冠突骨折能提供优良的视野，无需大切口即能修复骨折，利于早期康复。杨国勇等[23]在全关节镜下使用克氏针或AO中空螺钉从后向前固定骨折治疗10例Regan-Morrey分型为Ⅰ～Ⅲ型的尺骨冠突骨折患者，结果显示所有患者的骨折愈合均良好，前臂旋转均正常，无1例出现肘关节不稳定，仅有1例发生无症状的异位骨化，无1例发生血管神经损伤等并发症，Morrey肘关节功能评分均为优。因此，相比于切开手术，全关节镜手术具有切口小、损伤小、恢复快、术后并发症少及可早期进行功能锻炼等优点，可大大减少异位骨化及医源性血管神经损伤等并发症的发生风险。但在治疗中一定要严格把控全关节镜手术的适应证，根据患者的实际情况制订个性化的治疗方案。

与四肢骨干骨折不同，冠突骨折不需要接受负重或持重应力，故不需要坚强固定，仅需2～3枚克氏针即可达到固定强度。卢显威等[24]利用1～2枚直径为1.0～2.0 mm的克氏针固定Regan-Morrey分型Ⅱ、Ⅲ型尺骨冠突骨折均取得良好的治疗效果。本研究中，我们选择2～3枚直径为2.0 mm的克氏针进行固定，针尾留置于尺骨后方的皮肤外，待骨折骨性愈合后，不用二次手术即可直接予以拔除，创伤小，且操作简便、安全，内固定材料廉价、易得，避免了二次住院手术取出内固定物的痛苦及二次住院费用，大大降低了患者的医疗成本，且未发生严重不良反应，患者的治疗优良率较高(90.5%)。但全关节镜手术对手术医师的要求较高，要求手术医师有比较丰富的关节镜手术操作经验，并熟练掌握肘关节局部解剖结构和关节镜下解剖知识，而培养一名合格的关节镜医师需要一定的周期，因此，目前国内外关于全关节镜下治疗尺骨冠突骨折方面的文献报道仍比较少。随着肘关节镜设备及器械的改良以及手术技术的进步，相信将来会有越来越多的骨科医生运用关节镜技术治疗尺骨冠突骨折。

综上所述，采用关节镜联合后叉股骨定位器复位内固定术治疗Ⅱ、Ⅲ型尺骨冠突骨折，能提供良好的视野，在较好地保护骨折周围软组织的情况下达到解剖复位及可靠的固定，患者术后能早期进行功能锻炼，肘关节功能恢复良好，无严重并发症发生。