腰骶部正骨手法治疗腰椎间盘突出症合并骶髂关节紊乱

王 博，王旭凯，李云飞，王正言，周 锐，刘明达，阿吾提·卡斯木，丛 林，冷向阳*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是腰部疼痛、坐骨神经痛以及下肢麻木疼痛的最常见原因之一[1]。这是一种骨科常见病理性疾病，中老年人群为该疾病的高发群体，但是由于现代化生活习惯的改变，目前LDH 患者逐渐呈现了年轻化的趋势[2]。有研究发现，LDH与骶髂关节紊乱具有一定的相关性[3]，许多LDH 的患者X 线片上显示有骶髂关节的紊乱，而且骶髂关节紊乱的许多患者，常患有LDH，所以产生了LDH 和骶髂关节紊乱的“二联症”的假说。其二者相互影响使腰椎关节与骶髂关节的情况不断恶化，使LDH 患者病情更为复杂，严重影响了日常工作和身心健康。许多患者可以在非手术治疗的情况下缓解或治愈，其中针灸作为临床上常见的治疗方法，有一定的疗效。部分患者经治疗后有不同程度的好转，但是可能出现日后复发的情况，为进一步提高治疗效果，减少复发率，在临床诊疗过程中施腰骶部正骨手法联合针灸的疗法，治疗LDH 合并骶髂关节紊乱在临床上取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年6 月－2021 年1 月长春中医药大学附属医院骨科门诊收治的LDH 合并骶髂关节紊乱患者共80 例。将收治的患者随机分为2组，每组40 例。其中观察组男19 例，女21 例；年龄25～65 岁，平均年龄（42.32±3.23）岁；病程2～10 d，平均病程（5.53±2.24）d。对照组男22 例，女18 例；年龄29～68 岁，平均年龄（44.67±5.26）岁；病程1～12 d，平均病程（5.76±2.65）d。将上诉观察组和对照组的一般数据资料进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 LDH 的诊断采纳《中医病证诊断疗效标准》[4]中关于LDH 的评定标准 1）腰部疼痛向臀部及下肢放射，当身体颤动时，例如咳嗽或打喷嚏时疼痛可有所加重；2）脊柱出现了侧弯呈“S”型，腰椎生理曲度变小，椎旁有压痛，疼痛向下肢放射并伴有活动受限；3）直腿抬高试验、加强试验和股神经牵拉试验等均为阳性，膝和跟腱反射减弱甚至消失，趾背伸或屈肌力减弱；4）腰椎X 线片检查显示脊柱出现侧弯呈“S”型，腰椎生理曲度减小或消失，病变的椎间隙狭窄，相邻腰椎的椎体边缘有骨赘增生；5）腰椎间盘CT 或MRI 检查可显示腰椎间盘突出的具体压迫位置以及严重程度。

1.2.2 骶髂关节紊乱的诊断参照欧盟制订的《骨盆带疼痛的欧洲诊疗标准》[5]的评定标准 1）出现骶髂关节和臀部外上侧出现疼痛，伴有压痛阳性，身体旋转时疼痛会加重；2）骶髂关节附近肌肉偶有痉挛，下肢活动受限，不能长时间站立及行走，呈臀沟下垂状跛行步态；3）查体可见患侧骶髂关节处肿胀，与健康一侧相比有凸起或凹陷；4）患侧的髂后下棘疼痛拒按、有压痛和叩击痛，有时可触及疼痛性结节，并向患侧下肢放射痛；5）骨盆X 线平片显示患侧骶髂关节间隙与健康一侧相比略增宽，髂嵴两侧不等高，耻骨联合略有移位。骨盆CT 检查也可见明显的骶髂关节间隙不对称甚至耻骨联合分离等。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：1）符合LDH 合并骶髂关节紊乱的诊断标准的患者；2）年龄25～65 岁，不限男女；3）签署知情同意书；4）近1月未进行相关物理治疗和相关药物治疗。排除标准：1）年龄不符合的患者；2）单纯LDH 的患者，没有腰骶部关节紊乱；3）有腰部外伤史及手术史的患者；4）合并精神类疾病或意识障碍，心、脑、肝、肾及造血系统等重大疾病；5）患有结核病、肝炎、梅毒等传染性疾病者；6）哺乳期、妊娠期、备孕患者；7）资料不全而影响疗效或无法判断疗效者。

1.4 剔除标准 1）患者未按方案治疗者；2）治疗中出现不良反应者；3）治疗过程中病情加重者。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组 观察组给予腰骶部正骨手法联合针灸的治疗方法。1）给予针灸治疗。主穴：腰部夹脊穴、双侧大肠俞、双侧肾俞、秩边、委中、环跳、足三里、承山、昆仑、后溪。再加腰部肌肉僵硬紧张疼痛的阿是穴。取穴方法：参照石学敏主编的《针灸学》新世纪第二版中有关于穴位的定位。操作：嘱患者俯卧位，穴位表面皮肤用75%乙醇消毒后，使用0.30 mm×40 mm 的一次性针灸针（贵州安迪药械有限公司）。对于不同的穴位，按照规定要求的手法进针，捻转以患者产生酸、麻、胀等得气感为度。留针30 min，每10 min 行针1 次。2）腰骶部正骨手法治疗。操作方法：嘱患者俯卧位并全身放松，先使用掌推法、揉法等手法施术于腰部及臀部，时间为15 min，使腰骶部僵硬、紧张的肌肉放松。医师通过影像学检查及手诊确定双侧髂后上棘的高低，嘱患者取侧卧位并全身放松，患者在下的下肢伸直，在上的下肢极度屈曲，并且保持固定，术者站于患者腹部侧面，一手的掌跟对患者上边的髂后上棘施术于压力，同时使其在上边的手臂向后背伸，另一只手扶住患者肩的前下方，两手同时向相对的方向用力，使腰部与骨盆发生扭转，此时经常可以听见“咔咔”的响声，左右各1 次，先扳髂后上棘低的一侧，再扳高的一侧。使其突出的髓核还纳，修正紊乱的骶髂关节。如果腰部活动受限减轻或症状减轻，说明腰骶部复位成功。一般情况下，经过一次治疗后，症状明显减轻，后每日依情况增加肌肉放松时间，减少腰骶部正骨手法次数。

1.5.2 对照组 对照组患者施以针灸治疗，治疗方法与观察组针灸治疗方案相同。

1.5.3 疗程 观察组与对照组均以7 d 为1 个疗程，总计治疗2 个疗程（14 d）。比较2 组患者在治疗14 d的疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 采用JOA 评分系统（Japanese Orthopaedic Association scores，JOA）评分范围0～29 分，分数越高，恢复越好。JOA 评分系统包括四点，分别为：主观症状、临床体征、日常生活动作以及膀胱功能[5]。

1.6.2 采用腰椎疼痛评分（VAS）[6]进行评价 0 分：无痛；3 分以下：疼痛较轻微，在患者可以忍受的范围之内；4～6 分：疼痛剧烈，生活受到影响，但是还能忍受；7～10 分：强烈疼痛，疼痛无法忍受。

1.6.3 疗效评价指标 痊愈：患者症状消失，直腿抬高＞70°，腰痛、下肢放射痛、活动受限、压痛、叩击痛、骶棘肌痉挛等证候积分减分率90%～100%，腰椎曲度完全恢复正常水平，腰骶关节移位完全恢复。显效：患者症状好转，直腿抬高＞50°，腰痛、下肢放射痛、活动受限、压痛、叩击痛、骶棘肌痉挛等证候积分减分率70%～89%，腰椎曲度比未治疗前有所改善，腰骶关节移位基本恢复。有效：患者症状略好转，直腿抬高＞10°，腰痛、下肢放射痛、活动受限、压痛、叩击痛、骶棘肌痉挛等证候积分减分率30%～69%，腰骶关节移位比未治疗前有所改善。无效：患者病情无改善甚至加重，腰痛、下肢放射痛、活动受限、压痛、叩击痛、骶棘肌痉挛等证候积分减分率30%以下。

1.7 统计学方法 应用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计量资料用（）表示，采用t检验分析；疼痛VAS 比较、JOA 下腰痛评分采用两因素重复测量方差分析；计数资料率的比较采用χ2检验。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效结果比较 见表1。

表1 2 组临床疗效结果比较（n =40） 例

2.2 2 组治疗前后VAS 评分比较 见表2。

表2 2 组治疗前后VAS 评分比较（，n =40）

表2 2 组治疗前后VAS 评分比较（，n =40）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 2 组治疗前后JOA 评分比较 见表3。

表3 2 组治疗前后JOA 评分比较（，n =40）

表3 2 组治疗前后JOA 评分比较（，n =40）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

3 讨论

早在上个世纪九十年代，人们就已经认为引起腰部疼痛、下肢麻木疼痛的原因之一是与骶髂关节紊乱有关[7]。直到MIXTER W J 等[8]首先报告了腰及下肢的疼痛现象可能是腰椎间盘突出导致的，引起了国际上的普遍重视，才开始把重心放在了腰椎间盘上。但近些年再一次注意到LDH、骶髂关节紊乱以及腰腿痛之间的联系。经研究发现，LDH 的患者经常伴有骶髂关节紊乱。腰椎运动的基础是椎间盘和关节突关节，其下连接骶髂关节，组成了人体腰部及下肢的核心。如果把骶髂关节通俗的形容成为一个盛满水的水盆，腰椎就是垂直于水盆的一根棍，如果骶髂关节发生紊乱，水就会溢出，腰椎就会受到影响。无论是何种原因导致的LDH，在临床上均会出现生理曲度的改变、椎体旋转移位和脊柱保护性的侧弯等问题，进而影响到腰椎生理曲度及腰骶角发生改变，导致骨盆代偿性倾斜，引起骶髂关节紊乱。

LDH在中医学虽无病名，但在“腰痛”“痹症”“痿证”的范围之内。其内因大多数是由于随着年龄的增长，脊柱的退行性改变，以纤维环的退变为主，纤维环有破裂、变性的过程。外因为腰部扭伤而引起的纤维环破裂，纤维环被在内的髓核冲击破裂，并向侧后方膨出或突出，患椎的关节突关节错位，刺激或压迫到神经根、血管或脊髓等组织，并造成了局部的充血、水肿以及炎性浸润，从而导致以腰腿痛为主要症状的病症，大多好发于L4-5和L5～S1。并且腰椎间盘因为自身解剖因素的弱点、遗传因素即先天禀赋不足或长时间积累性劳损等也为常见病因[9]。当发生损伤时，腰椎的肌肉、韧带、神经、椎间盘和血管以及邻近组织容易受到不同程度的损伤和破坏。因此，LDH 不是一种单独的疾病，而是由许多种因素导致的。针灸是常用的治疗手段。通过对穴位的强烈刺激，可以疏通经络，加速局部血液循环，起到活血化瘀消除炎症反应的作用，具有良好的临床效果。但是单纯的针灸治疗方案，往往具有一定的局限性，部分患者经过治疗以后，出现了复发现象。正骨推拿属于中医治疗中的一种，其独特的手法和理论在治疗LDH 上可以得到惊人的效果。一是可缓解肌肉痉挛，使长时间过度紧张而僵硬、酸痛的肌肉可以得到良好的放松；二是通过腰骶部正骨手法，促使突出的髓核还纳，纤维环裂隙闭拢，关节突关节面对位，减轻对神经根的刺激；三是此手法能将移位的骨盆矫正，减轻腰骶部压迫的神经，恢复下肢力线，改善身体作用于双腿的力不均匀。将腰骶部正骨手法与针灸联合使用，可显著提升治疗效果，加快患者康复。

为进一步探究腰骶部正骨手法联合针灸的治疗方案在LDH 联合骶髂关节紊乱中的临床疗效，运用联合的治疗方案与纯针灸治疗相比较，通过给予观察组患者腰骶部正骨手法联合针灸治疗，结果显示，观察组的临床有效率更为显著（P＜0.05），提示该治疗方法可显著的提高临床疗效。通过腰骶部正骨手法，能明显加快腰椎间盘突出部分及腰骶部关节紊乱的恢复，联合针灸刺激局部组织，可清除局部炎症，缓解临床症状。此次的研究结果显示，对2 组患者治疗前后的腰椎疼痛VAS 评分进行对比，经治疗后，2 组VAS 评分均低于治疗前，且组间比较具有统计学意义（P＜0.05）。且JOA 下腰痛评分进行对比，经治疗后，改善评分均提高，组间、组内差异比较具有统计学意义（P＜0.05）。通过还纳突出的椎间盘及矫正骶髂关节紊乱，可改变腰椎的生物力学，促使其恢复到正常人体受力部位，有效改善症状。其独特的正骨手法将突出的髓核予以还纳，而且能矫正骨盆，调整椎间隙的平衡，调整腰椎与骨盆的平衡。腰骶部推拿正骨联合针灸治疗，操作简单，作用于患处的力确切，对健康组织无损伤，疗效可靠，有效加快腰骶部肌肉血液循环，改善微循环，加速无菌性炎症吸收，以缓解症状，标本兼治，加快患者康复。