桃红四物汤配合小针刀松解术治疗膝骨性关节炎

许 季，赵长伟，许翰勋，牛靖禹，赵文海*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）属于膝关节软骨的慢性、进展性、退行性或继发性骨质疏松症所诱发的关节炎[1]。KOA 的临床表现主要以疼痛、僵硬、关节功能障碍为主[2]。目前，针对KOA 的常规治疗主要以盐酸氨基葡萄糖胶囊作为抑制胶原酶活性、修复软骨损伤、改善关节功能，同时配合非甾体抗炎药，双氯芬酸钠来达到实现抑制花生四烯酸浓度，下调环氧化酶活性的目的，但这种治疗方式仍无法实现延缓KOA 患者退行性病变的目标。小针刀松解术通过直径为0.4～1.0 mm 的小针刀，迅速刺入疼痛点处穴位，以机械性刺激对软组织黏连、挛缩、瘢痕加以松解，用以改善膝关节周围血运，具有提升骨关节自体修复的作用，已经成为多数KOA 患者的常用治疗方式[3]。现代医学认为，关节软骨破坏与关节骨端反应性增生是KOA 的病理基础[4]。研究证实，KOA 容易导致软骨代谢变化，滑膜炎症反应会导致KOA 患者的骨性关节炎软骨降解[5]。桃红四物汤首见于《医宗金鉴》，长于祛风散寒、活络止痛，主要用于妇科病症，但具有养血、活血，攻补兼施之功。本研究旨在进一步确认桃红四物汤配合小针刀松解术在膝骨性关节炎患者的应用效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019 年3 月－2020 年4 月就诊的膝骨性关节炎患者118 例，采用随机数字表法将患者平均分配为对照组和观察组，各59 例。其中，对照组男22 例，女37 例；年龄44～65 岁，平均年龄（37.25±3.72）岁；病程1～12 年，平均病程（5.37±1.09）年；单右侧KOA 30 例、单左侧KOA 22例、双侧KOA 7 例，X 线片检查所见存在关节边缘、胫骨髁间棘变锐15 例、髌骨上下缘增生8 例、关节间隙变窄26 例，其他征象10 例，膝关节 Lysholm 评分为（21.33±5.67）分；观察组男23 例，女36 例；年龄44～65 岁，平均年龄（37.33±3.82）岁；病程1～12年，平均病程（5.41±1.11）年；单右侧KOA 31 例、单左侧KOA 21 例、双侧KOA 7 例，X 线片检查所见存在关节边缘、胫骨髁间棘变锐14 例、髌骨上下缘增生9 例、关节间隙变窄27 例，其他征象9 例，膝关节Lysholm 评分[6]为（21.34±5.72）分；2 组性别、年龄、病程、发病部位、X 线片征象表现、膝关节 Lysholm评分间比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：1）经综合临床、实验室检查结果、X 线片检查符合《骨关节炎诊治指南（2007年版）》[7]中KOA相关的诊断标准同时符合《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病（膝骨关节炎）（2019年版）》KOA 气滞血瘀证诊断标准；2）满足小针刀松解术适应证患者；3）年龄40～75 岁；4）签署知情同意书。排除标准：1）存在免疫功能缺陷患者；2）存在研究用药过敏者；3）参与其他临床研究患者；4）具有膝关节手术史。

1.3 剔除、脱落标准 1）由于各种原因使试验中断的患者；2）治疗期间更换或用其他治疗方法无法判断疗效者。

1.4 样本量测算 采用统计网（https：//www.cnstat.org）进行样本量计算，应用2 组均数比较的非劣效/优效性检验，检验水准α=0.10，检验效能1-β=0.95，对照组治疗后 Lysholm 评分为（67.50±4.65）分，观察组与对照组样本量比值设定为Nt:Nc=1，界值为0.10，计算所获得的样本量为118 例，即对照组与观察组各纳入59 例患者。

1.5 治疗方法 2 组小针刀松解术操作者均为相同的临床医生，并给予盐酸氨基葡萄糖胶囊及双氯芬酸钠缓释片治疗，每次0.1 g，每日1 次，早餐后口服，均连续治疗4 周后停服。对照组应用小针刀松解术，患者取卧位，触按患侧膝关节周围的肌腱、韧带、筋膜等组织，明确膝关节周围软组织的黏连结节、条索所在位置并加以标记，佩戴无菌手套，依次应用75%医用酒精、医用碘伏、75%医用酒精顺序进行消毒后进针，纵向疏通结合横向剥离，在针刀下产生松动感后出针，按压片刻后用止血贴贴敷患处，每次选择3～4 处。小针刀松解点由髌内外侧支持带、髌下缘、膝内外侧副韧带、膝后横纹外侧筋膜等构成。每周1次，施行8周，共进行8 次小针刀松解术。观察组在对照组基础上应用桃红四物汤，于首次小针刀松解术术后进行。以口服形式，由院内中药房经统一炮制并灌注于150 mL 中药袋内的桃红四物汤制剂，配方为：桃仁20 g，红花、赤芍、熟地黄、当归各15 g，川芎10 g。每日需要服用2 次，1 袋/次，每袋150 mL，疗程2 个月。

1.6 疗效评价标准 依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》、膝关节Lysholm 评分内容设定，分为治愈、好转、无效。其中治愈标准为关节疼痛与肿胀症状消失；好转标准为关节肿胀、疼痛改善、活动缓解；无效标准为临床症状未见明显好转甚至加重。计算治愈率、总有效率加以比较，总有效率为治愈率与好转率之和，以百分比形式表示，治愈率=治愈例数/样本量×100%。

1.7 观察指标

1.7.1 膝关节疼痛程度、僵硬程度 分别采集2 组患者治疗前、治疗后2 个月的视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）[8]、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎调查表（Western Ontario and McMaster universities，WOMAC）[9]、膝关节功能评分（lysholm rating scale，Lysholm 评分）[10]系统分别对患者膝关节疼痛、僵硬及活动功能进行评价，关节疼痛程度、僵硬程度、关节活动功能与评分均成正比。其中VAS 评分，由患者根据自身疼痛感觉以视觉模拟法进行评价，评分自0～10 分；WOMAC 调查表评分自0～2 400 分，共24 个项目，每个项目采用百分制，即疼痛程度总分0～500 分、僵硬程度0～200 分、困难程度总分0～1 700 分。该问卷具有疼痛复测程度高，困难程度复测程度相对较低的特点，连续测量2 次，时间间隔48 h，取2 次测量均值加以比较。Lysholm 评分为跛行、支持、绞索、不稳定、肿胀、上楼、下蹲、疼痛8 个维度，其中跛行、支持、下蹲的评分自0～5 分；肿胀、上楼的评分自0～10 分；绞索评分自0～15 分；不稳定、疼痛评分自0～25 分。问卷评分总分0～100 分，能够对膝关节的活动功能进行全面评估。

1.7.2 骨代谢指标水平 于2 组患者治疗前、治疗2个月进行骨代谢指标检测，取患者空腹肘静脉血5 mL，离心15 min 后将血清放置在-20℃的低温箱内存放备测，以骨钙素（BGP）、骨特异性碱性磷酸酶（BALP）、I 型胶原C 端肽（CTX-I）作为骨代谢指标。分别采用放射免疫法（BGP）及酶联免疫吸附试验（ELISA）（BALP、CTX-I）测定。

1.8 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计学软件，等级资料采用Riddt 分析，分类资料以卡方检验，满足正态分布与方差齐性的计量资料采用独立/配对t检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效评定结果比较 见表1。

表1 2 组临床疗效评定结果比较（n =59） 例

2.2 2 组膝关节VAS、WOMAC、Lysholm 评分比较 见表2。

表2 2 组膝关节VAS、WOMAC、Lysholm 评分比较（，n =59） 分

表2 2 组膝关节VAS、WOMAC、Lysholm 评分比较（，n =59） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△ P ＜0.05

2.3 2 组骨代谢指标水平比较 见表3。

表3 2 组骨代谢指标水平比较（，n =59）

表3 2 组骨代谢指标水平比较（，n =59）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△ P ＜0.05

3 讨论

KOA 常见于中老年女性患者，属于中医学“骨痹”范畴，中医病机特点为肝肾不足、气滞血瘀、风寒湿痹[11]。临床上发现，KOA 患者多会遭受风寒湿邪，同时机体存在慢性膝关节劳损，兼具气血不足、肝肾亏虚、筋软骨萎，使得风寒湿邪侵袭膝关节，导致膝关节局部疼痛、肿胀及功能障碍[12]。现代医学认为，KOA 属于关节软骨退变为主要特征的疾病，会伴有软骨微骨折、韧带生物力学失衡、滑膜炎症等病理表现[13]。因此，在治疗过程中应遵循中医整体观念，将膝关节视作一个整体，并从患者病因病机出发，通过调理气血、疏经通络、缓解疼痛，达到提升膝关节功能的目标，并注重调节骨代谢指标。

小针刀松解术是基于中医筋脉理论的一种中医疗法，通过对膝关节周围病变软组织进行剥离、松解，达到改善患处的黏连、挛缩、瘢痕，有效缓解病变软组织动态平衡的目的[14]。研究认为，小针刀松解术具有松解黏连，纠正力学失衡，缓解炎症，改善细胞因子，优化软骨修复及组织代谢，调节神经递质、止痛，下调骨内压，并改善局部循环的作用[15]。但小针刀松解术单纯应用的疗效有限，通常需要与中药、关节腔注射、推拿等方案进行联合治疗，用以改善膝关节功能及生活质量，关节腔注射、推拿方案需要在医院进行，需多次往返医院，影响患者接受程度[16]。因此，本研究将桃红四物汤作为小针刀治疗的主要搭配方剂。

桃红四物汤是以川芎、熟地黄、桃仁、当归、白芍、红花等常见的六味中药搭配而成的，具有活血养血功效的复方汤剂[17]。其中川芎、桃仁、红花、当归长于补血、活血、通络，在活血基础上而避免耗血之虑；熟地黄可入肝肾，筋骨同治，能够达到益肾壮骨、养肝强筋、增益助阳填精之功；白芍独具和中缓急之效。诸药合用共凑益肾、和中、助阳、通络止痛之效。本研究结果证实，桃红四物汤配合小针刀松解术能够改善临床治愈率，对提升患者预后生活质量具有一定价值。同时，桃红四物汤配合小针刀松解术与单纯小针刀松解术相比，患者的疼痛程度、僵硬程度、膝关节功能改善更为明显。

本研究同时基于BGP 是骨形成的反馈指标，BALP 能够反应骨细胞活性，CTX-I 能够反应骨转化、骨吸收程度的临床特性[18]，对骨代谢指标加以观察。本研究证实，观察组患者的BGP、BALP 升高更快、CTX-I 下降更快。可见，桃红四物汤配合小针刀松解术能够有助于促进骨细胞活性、提升骨形成活性，同时抑制小针刀松解术后骨转化及骨吸收程度。

综上所述，桃红四物汤配合小针刀松解术用于膝骨性关节炎患者，能够有效提升治愈率，下调膝关节疼痛程度、僵硬程度、膝关节功能，优化骨代谢指标水平。