探讨西藏高海拔地区女性卵巢储备功能与生育力相关因素的研究

张海琴 迟鸿雁 黄宁 卓嘎 迟洪滨

生育力是指生育后代的能力，卵巢储备是指卵巢内可募集的卵泡的数量和质量，卵巢储备功能可以很好的反映生育力，卵巢储备受年龄、BMI、环境、疾病等多种因素的影响[1]。社会和生活压力的增加，女性不断自我提升的需求，导致越来越多的女性推迟婚育年龄。但随着年龄的增长，生育力明显下降，指导女性在合适的年龄优生优育非常重要。女性生育力在35岁以后明显下降，西藏地区高寒缺氧，缺氧环境对人体各个系统均造成不同程度的影响，缺氧环境下的女性生育力及相关因素是否与其他地区报道相同，目前尚缺乏这方面的研究。本研究旨在探讨影响西藏高海拔地区女性生育力的相关因素，为西藏地区育龄期女性的生育咨询及干预提供临床依据。

对象与方法

1. 研究对象：2018年6月—2019年6月在西藏自治区人民医院就诊、排除其他疾病的105例不孕症女性作为研究对象，通过自行设计的调查问卷，采集其基线数据(姓名、年龄、民族、文化程度、职业、婚姻、月经史、生育史、既往病史、家族史、体重指数、不孕年限及不孕因素等)。将所有对象按年龄分成四组，依次是≤30岁组、30<～≤35岁组、35<～≤40岁组及>40岁组。纳入标准：在西藏高原居住3年以上，3个月内未应用激素类药物调整月经，排除其他疾病(如肿瘤放化疗后、因疾病切除一侧卵巢、其他内分泌疾病等)的不孕女性。不孕症诊断标准：夫妇双方未采取避孕措施，正常性生活超过12个月未孕。

2. 研究方法：对所有纳入研究对象的女性，于月经第2～4天抽静脉血，通过ELISA的方法检测促卵泡生成素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)、催乳素(PRL)、抗缪勒管激素(AMH)，了解基础状态下的卵巢功能，通过阴道超声计算窦卵泡数(AFC)，综合评估高原女性卵巢功能；同时采用ELISA的方法检测所有研究对象的游离甲状腺素(FT4及FT3)、总甲状腺素(TT4及TT3)、促甲状腺素(TSH)水平，评估高原女性甲状腺功能。

结果

1. 105位不孕症女性基础信息：汉族36人，藏族69人；≤30岁组48人，30<～≤35岁组34人，35<～≤40岁组18人，>40岁组5人；年龄最大46岁，年龄最小25岁，平均年龄(32.0±4.6)岁；BMI(23.0±3.3)kg/m2；不孕年限0.5～17年，平均(4.8±3.3)年。

2. 四组女性卵巢功能比较：与≤30岁组女性比较，30<～≤35岁组女性的AMH以及AFC虽然呈下降趋势，但其变化没有统计学差异；35<～≤40岁组和>40岁组的女性，其AMH和AFC的水平均显著低于≤30岁组和30<～≤35岁组的女性(P<0.05)；>40岁组女性的T水平显著低于≤30岁组和30<～≤35岁组的女性(P<0.05)，>40岁组女性FSH较≤30岁组、30<～≤35岁组、35<～≤40岁组女性均明显升高，存在统计学差异。高原女性的卵巢储备功能随年龄增长不断下降，当年龄大于35岁，卵巢功能显著下降。见表1。

表1 各年龄组间各项指标比较

3. 不孕年限的影响因素分析：多重线性回归分析显示，年龄是高原女性不孕年限的独立影响因素，而AMH、AFC、甲功与不孕年限未发现相关关系。将年龄分为四组，经AVONA单因素方差分析及LSD两两比较方法，结果显示高原女性随年龄增加，其不孕时间明显增加。与≤30岁组以及30<～≤35岁组两组相比，35<～≤40岁组以及>40岁组的女性不孕年限显著增加，提示35岁以上的高原女性其生育力显著下降。见表2。

表2 不孕年限相关因素多重线性回归分析

讨论

虽然多数文献报道女性35岁后生育力明显下降[2-4]，但西藏地区受高海拔缺氧和紫外线照射，以及农牧民的饮食以肉食和奶制品为主，缺乏新鲜水果和蔬菜，生育力的转折点是否也是在35岁，没有相关报道。通过本研究数据分析得知，西藏高原女性35岁后卵巢功能明显减退，不孕年限延长，与多数文献报道相符合。因本研究样本量少，今后需要收集大样本数据，进一步更全面准确评估西藏女性的生育力。

通过不孕年限相关因素多重线性回归分析显示，年龄在不孕年限评估中存在显著差异，而AMH、AFC、甲功与不孕年限未发现相关性，年龄是高原女性不孕年限的独立影响因素。尽管年龄对于不孕年限存在差异，但不能作为单一因素评估卵巢储备功能。在>40岁组的女性中FSH明显高于其他年龄组，有统计学差异，但FSH受月经周期的影响存在波动，并且在卵巢功能严重下降时明显升高，对卵巢储备的评价缺乏敏感性。AMH不受月经周期的影响，相对比较稳定[5-6]，因此FSH不能作为单一因素评估卵巢功能，AMH评价卵巢储备功能优于FSH。

本研究存在的局限性：(1)在收集的105例样本中，有1例是不孕年限0.5年，与不孕症的诊断标准不符合[7]，但是2015 ASRM(美国生殖医学会)专家委员会关于女性不孕诊断性评估提出，年龄>35岁的女性试孕半年未怀孕的要进行不孕评估[8]，该患者年龄38岁，婚后一直未避孕未孕半年，故将其纳入不孕症患者组。(2)本研究结果显示>40岁女性组的FSH、AMH、AFC、T水平与≤30岁组和30<～≤35岁组的女性相比均具有统计学差异，同时也符合高龄女性的激素水平特点，但>40岁组的女性只有5人，例数很少，今后应继续增加样本量，使其数据更有循证证据。(3)西藏高原地广人稀，交通不便，农牧民保健意识差，并且农牧民受宗教信仰影响对疾病不够重视，故收集的样本量少，并且局限在拉萨市同一家医院就诊的患者，有待进一步研究不同医院、不同地区、不同海拔的大样本量数据，提供缺氧造成卵巢功能早衰的有力证据。

西藏高寒缺氧，对人的睡眠、血液、心脏、肠粘膜等器官均造成不同程度的影响[9-10]，通过本研究数据分析也证实了35岁以上女性的卵巢功能明显减退，这可能跟高原地区海拔高、气压低、氧气稀薄、红细胞增多、血液粘稠度增加，致使卵巢长期处于不良环境有关。未来进一步收集大样本的数据可对以上影响因素进行更深入研究。总之，西藏高原女性的卵巢储备功能随年龄增长不断下降，35岁以上女性的卵巢功能明显减退，不孕年限增长，生育力显著下降，年龄是高原女性不孕年限的独立影响因素，建议西藏高海拔地区女性尽早在35岁前完成生育。