慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的分组营养状况分析

喻 杰 罗琳琳 黎云霞 郭猷殚

江西省人民医院呼吸内科，江西南昌 330006

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是反复咳嗽咳痰气喘以及气流受限为特征的疾病，肺功能检查是评估患者气流受限程度的重要手段，也是目前诊断慢阻肺相对客观的方法。2018 修订版COPD 全球倡议指南（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）[1]即开始更新对COPD 的症状和急性加重病史评估，其中评估症状采用COPD 评估测试量表（COPD assessment test，CAT）[2]和改良英国医学研究理事会呼吸困难指数（modified British medical research council，mMRC）[3]问卷调查评分，mMRC≥2 分和CAT≥10 分为症状重患者，否则为症状轻患者。结合既往急性加重发作的临床资料，主要是通过分析急性加重史和因慢阻肺急性加重1 次或1 次以上住院，如果患者去年2 次或2 次以上急性加重或因COPD 急性加重1 次或1 次以上住院，均考虑高风险，否则为低风险。COPD 稳定期患者可分为A 组为症状轻低风险患者，B 组为症状重低风险患者，C 组为症状轻高风险患者，D 组为症状重高风险患者[1]。新评估方法的优势是可以依靠COPD患者特定时间内的临床相关资料，获得每一位稳定期患者的个体化的精准参数和指标，便于进行分组，作为参考指导各组患者选择不同的起始药物的治疗方案，在患者症状控制稳定后，也可以参考相关参数和指标，调整药物减量或者改变药物治疗方案，对于患者个体化的精准治疗有着非常大的临床意义[2]。现有国内外的研究集中在COPD 群体的营养状况研究[4-5]，缺乏营养参数与COPD 稳定期不同分组的身体机能之间是否存在独立关系的研究。本研究在不同分组的COPD 稳定期患者进行营养风险研究，发现了营养参数、身体机能与分组存在的独立关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年12月在江西省人民医院门诊就诊及住院的160 例COPD 稳定期患者和40 例体检的健康成年人作为研究对象。对照组为健康成年人，160 例COPD 稳定期患者依据GOLD指南[6]提出的根据症状和急性加重病史[1]进行评估分为A、B、C、D 四组，每组各40 例，上述人群均知情自愿参与研究。对照组中，男29 例，女11 例；年龄44～77 岁，平均（65.13±8.32）岁；身高147～179 cm，平均（160.35±18.66）cm；体重41～87 kg，平均（61.30±11.18）kg；体重指数（body mass index，BMI）16.4～30.1 kg/m2，平均（23.00±3.14）kg/m2。A 组中，男31例，女9 例；年龄46～75 岁，平均（64.35±7.99）岁；身高140～178 cm，平均（164.78±8.47）cm；体重40～80 kg，平均（60.38±11.54）kg；BMI 15.5 ～28.2 kg/m2，平均（22.44±3.74）kg/m2。B 组中，男29 例，女11 例；年龄45～81 岁，平均（66.43±7.55）岁；身高142～178 cm，平均（164.33±8.13）cm；体重42～83 kg，平均（57.88±11.09）kg；BMI 16.1～30.7 kg/m2，平均（21.41±3.92）kg/m2。C 组中，男28 例，女12 例；年龄45～77 岁，平均（65.28±6.94）岁；身高150～175 cm，平均（163.28±7.40）cm；体重37～98 kg，平均（58.75±12.81）kg；BMI 14.9～30.2 kg/m2，平均（21.93±3.99）kg/m2；D 组中，男32 例，女8 例；年龄46～80 岁，平均（66.18±6.86）岁；身高140～175 cm，平均（164.95±7.67）cm；体重38～92 kg，平均（58.25±12.91）kg；BMI 14～27.5kg/m2，平均（21.30±3.80）kg/m2。各组研究对象的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，参与研究者均签署知情同意书。COPD 稳定期患者诊断标准：①符合中华医学会COPD 诊治指南标准[6]；②处于稳定期：指咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微。排除标准：①除外急性加重期[6]：急性加重是指至少包括以下一种症状：咳嗽咳痰增多、痰液性状改变、气喘加重、发热等；②合并恶性肿瘤、糖尿病、甲状腺功能亢进等潜在对营养状况有影响的疾病。对照组健康人群均无支气管哮喘病史、COPD 病史及其他慢性内科疾病史。

1.2 方法

收集病人的基本临床病史，每年急性加重次数，详细的临床检查、肺功能、心电图、心脏彩超或胸部CT 结果。采集所有研究对象的空腹肘静脉3 ml，于真空管内保存，待血液凝固后以离心半径10 cm，3500 r/min，离心10 min，分离血清后在30 min 内使用日立全自动生化仪检测。

1.3 观察指标

检测所有研究对象血清中总蛋白（total protein，TP）、白蛋白、肌酐（creatinine，Cre）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），作为营养状况的评价相关指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK 法；计量资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

整体比较结果显示：A、B、C、D 组血清中的TP、白蛋白均低于健康对照组，Cre水平均高于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。五组血清BUN 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间两两比较显示：A、B、C、D 组的血清TP、Cre、BUN 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A、B、C 组的白蛋白比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），D 组的血清白蛋白水平低于A、B、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 各组血清营养状况指标比较（±s）

表1 各组血清营养状况指标比较（±s）

注 与健康对照组比较，aP＜0.05；与A 组比较，bP＜0.05；与B 组比较，cP＜0.05；与C 组比较，dP＜0.05

组别 例数 TP（g/L）白蛋白（g/L）Cre（μmoI/L）BUN（mmol/L）A 组B 组C 组D 组健康对照组F 值P 值40 40 40 40 40 65.43±7.00a 64.88±7.44a 63.82±11.30a 64.43±7.14a 71.80±4.57 6.96＜0.05 39.16±5.67a 37.76±4.61a 38.09±5.78a 34.99±4.96abcd 44.21±2.69 19.18＜0.05 73.70±25.31a 67.53±21.86a 67.00±21.28a 71.28±32.04a 57.53±12.83 2.76 0.03 5.66±1.64 6.91±6.90 5.66±1.85 5.91±2.20 4.88±1.14 1.78 0.14

3 讨论

COPD 不仅引起肺部病理生理改变，而且经常导致全身（或称肺外）的不良效应以及合并症，还可以引起严重的躯体功能障碍和心理状态的改变，伴随有疲劳、疼痛、食欲缺乏、抑郁和焦虑等[7]。营养状况差、机械通气、低氧血症或高碳酸血症、存在肺部感染是急性加重的重要影响因素，能够直接影响COPD 患者的预后[8]。曲鑫[9]的研究认为COPD 患者均存在不同程度的营养不良，其病理生理机制主要有以下方面：COPD患者机体摄入的能量减少及消耗增加，COPD 患者存在不同程度的食欲下降，少量进食后饱腹感强，从而导致整体摄入少。患者缺氧、二氧化碳潴留导致机体酸碱失衡，细胞代谢处于紊乱状态。部分患者长期使用无创呼吸机，胃肠道积气增多，而且缺氧、二氧化碳潴留、肺动脉高压可加重心功能下降、消化道淤血，都可以造成食欲进一步下降，并且可影响消化系统对食物的吸收分解及合成机体所需要的营养物质。部分COPD 患者为减轻气喘和咳嗽等症状，经常服用茶碱类药物和多种不同种类的抗生素，可以导致机体消化道的肠道菌群失调，部分黏膜屏障受损，也会影响消化道对摄入食物的分解吸收；还有少部分COPD 患者因为气喘症状明显，经常服用糖皮质激素类药物，机体长时间处于能量高分解代谢状态，也可导致患者营养状况下降。气道受限导致COPD 患者呼吸时需要对抗病理状态下增加的气道阻力，机体内的呼吸肌需额外做功来对抗增加的阻力，使得虽然机体保持在静息状态下，但能量代谢率（resting energy expenditure，REE）仍会持续增加。Boiko 等[10]研究认为大多数COPD 患者长期吸烟，急性加重或者疾病进展时会出现更明显的气促及呼吸困难，而且吸烟的患者更容易出现肌肉减少性肥胖，而且支气管阻塞程度与肌肉组织含量负相关。同样有营养风险的COPD 患者还容易出现认知功能下降，伴随认知功能下降的COPD 患者可能出现食欲下降及吞咽进食困难，进一步加重营养不良[11]，但现有的研究缺乏对COPD 稳定期患者分组的营养状况研究[12]，也缺少可供参考的与症状及加重次数独立关联的营养参数[13]。

本研究结果显示，A、B、C、D 组COPD 稳定期患者的血清中的TP、白蛋白均低于健康对照组，Cre 水平均高于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示COPD 患者总体存在营养风险或营养不良，即使是症状轻，年急性加重次数少的A 组患者也存在营养风险，而A、B、C、D 组BUN 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），因此不建议将BUN 作为COPD 稳定期患者营养状况的评估指标，另外血清TP、Cre、BUN 均未显示出与不同的身体机能低下表现的独立关联。通常认为症状重可导致更严重的营养不良，但在本研究中A、B、C 组白蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05），D 组的血清白蛋白水平低于A、B、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示急性加重次数增多需要与严重的症状共同作用才会导致患者的白蛋白显著的下降，证实了COPD 患者因为症状更重、每年急性加重次数多，患者呼吸困难程度及急性加重次数均对营养状况产生严重的影响，导致了更为严重白蛋白合成障碍和低白蛋白血症，因此本研究认为血清白蛋白能够成为COPD 稳定期患者再次发生急性加重及预后评价的一项重要临床参考指标，严重的低蛋白血症往往提示患者的病情重和未来急性加重风险升高，这项营养参数指标与身体机能严重低下之间存在的独立关系更值得临床医生参考。

随着COPD 患者营养不良状况的深入研究，越来越多的临床医师开始重视研究住院和门诊的COPD患者营养状况的评估，部分研究[14-15]发现COPD 患者营养状况的改善和预后与是否选择个体精准的治疗方案等存在紧密的联系，在针对存在营养风险或营养不良的住院COPD 急性加重的患者，采用个体化更为积极的营养支持治疗后，感染相关并发症的发生率显著降低，临床症状严重程度好转，预后改善，有效地缩短住院患者的住院天数[16-17]。营养干预的方法包括胃肠内和（或）胃肠外营养治疗，其主要目标是保持肌肉质量，Hancu[18]建议蛋白质摄入量应为1.2 g/（kg·d），高于一般人群。对于D 组稳定期患者，特别是食欲差，胃肠道积气严重甚至合并吞咽困难的患者，根据临床经验，在给予改善胃肠动力药物治疗同时给予胃管减压或鼻饲，并进行相应心理辅导及护理指导，身体机能明显好转，获益更大。另外呼吸康复治疗[19]也是提高患者生活质量和改善预后的重要方法，尤其是呼吸困难为主要症状的患者，可以根据COPD 患者的症状、实验室指标等制定个体化适宜的运动训练方式，对于增加肌肉含量，减轻气促症状，受益更大，建议对稳定期患者的营养状况评估在将来应该纳入肺康复体系中，重点关注症状重，既往急性加重次数多的患者，可以组建多学科团队进行合作，以达到降低未来加重的风险的目标。

综上所述，对于所有门诊或住院的COPD 稳定期患者都应该尽早进行营养评估，包括BMI、TP、血清白蛋白、Cre 等相关指标，血清白蛋白可作为稳定期患者急性加重风险评估的重要营养参数指标，筛选出高危的COPD 稳定期D 组患者，临床高度警惕，适时干预治疗，可能减少急性加重、并发症和严重不良事件，对于改善慢阻肺稳定期患者的生活质量和预后有着重要的意义和临床价值。