快速康复外科策略在腹腔镜下前列腺癌根治术围术期护理中的应用效果

向军莲

四川省德阳市人民医院泌尿外科，四川德阳 618000

前列腺癌（prostatic cancer，PCa）是形成于前列腺组织的恶性肿瘤，腹腔镜下前列腺癌根治（laparoscop ic radical prostatectomy，LRP）术是其首选治疗方案，已有实验证实对患者生存具有积极作用[1]。由于前列腺位置较深，且紧邻直肠，静脉丛血供丰富，术中不仅要切除前列腺癌变部位，还要吻合尿道残端和膀胱颈口，造成的手术创伤较大，增加出血、肠道损伤等围手术期并发症发生风险，对患者的术后康复及预后均造成较大影响[2]。对患者围手术期康复管理提出更高的要求。既往研究表明，给予恰当的围手术期护理，可改善创伤造成的影响，促进其康复[3]。快速康复外科策略（fast track surgery，FTS） 早在20 世纪90年代由丹麦医生提出，以循证医学为依据，通过制定一系列科学管理措施优化围手术期护理，而达到促进康复的目的，该方法已被广泛用于胃肠外科、妇产科等[4]。本研究将其应用于LRP 术围手术期护理，旨在探讨其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2019年12月四川省德阳市人民医院的49 例接受LRP 术治疗患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（24 例）与研究组（25 例）。对照组中，均为男性，年龄46～84 岁，平均（66.08±6.27）岁；TNM 分期：TlcN0M0 6 例，T2bN0M0 10例，T2cN0M0 8 例；前列腺平均体积（46.22±6.93）ml。研究组中，均为男性，年龄42～83 岁，平均（65.34±6.52） 岁；TNM 分期：TlcN0M0 5 例，T2bN0M0 11 例，T2cN0M0 9 例；前列腺平均体积（45.86±7.12）ml。两组的年龄、TNM 分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合PCa诊断标准[5]；②均在德阳市人民医院行LRP 术治疗；③认知沟通功能正常。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②术中转为开腹手术者；③存在淋巴结或者肺部转移者。患者均知情同意，且经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

两组均接受LRP 术治疗，具体操作。患者仰卧位，气管插管全麻，术野常规消毒铺巾。于脐下缘横形取切口3 cm，分离皮下组织、切开腹直肌前鞘，分离并扩张腹膜外间隙。于麦氏点与脐连线中点、左麦氏与脐连线中点、脐下分别放置10 mm Trocar 套管，建立人工气腹。进入腹膜后腔，分离并保留耻骨前列腺韧带，切开盆底筋膜、游离盆底肌肉，显露前列腺两侧，切断耻骨前列腺韧带，离断耻骨耻骨后阴茎背深静脉和静脉复合体，切开膀胱前壁。离断膀胱颈两侧及后壁、游离两侧精囊，显露denonvilliers 筋膜并切开，切断前列腺尖部尿道。缝合尿道与膀胱，留置导尿管，关闭尿道与膀胱吻合口。

对照组给予常规康复护理。术前给予患者手术方法、目的、注意事项等常规术前宣教，并给予适当心理疏导；术前指导患者禁食8～10 h、禁饮4～6 h；术后根据患者疼痛程度给予适当疼痛干预，包括镇痛药物或镇痛泵，给予患者饮食及早期下床活动指导。

研究组给予FTS 护理，具体措施如下。（1）成立FTS 工作领导小组：由护士长任组长，选取两名经验丰富责任护士担任副组长，收集患者相关数据，对比FTS 指南要求，找出差距，制定具体措施。（2）具体实施措施：①术前宣教。术前进行集中宣教，白天由责任护士行第2 天手术患者术前宣教，下夜护士核实当天手术患者对各功能训练是否了解，是否完善术前准备，术后责任护士给自己的分管患者再次强调，加强指导。重视术前注意事项及呼吸功能训练、膀胱功能训练、踝泵运动落实情况，增加患者心理方面的疏导，针对不同患者，通过卡片、多媒体、展板等方法展示围术期诊疗过程，以获得患者及家属的理解、配合。②术前禁食。统一规范手术当天凌晨2∶00 后禁食禁饮，着重向患者强调术前1 晚睡前可适量加餐，避免第2 天因等待手术时间长而饥饿不适。③术后疼痛管理。术后患者常规疼痛评分，早期干预，促进患者舒适度，术前与医生沟通，进行手术评估，必要时候带镇痛泵，进行规范的疼痛治疗。④术后活动。强调早期活动必要性，指导患者早期床旁活动；为患者提供改良病员裤，下床活动时可将尿袋、血浆袋等装入裤袋中，便于行走；利用助行器，协助患者下床活动，告知家属或陪护，给予患者精神上鼓励。⑤术后饮食指导。征询主管医生意见，能早期进食患者，麻醉清醒2 h 后无明显不适即可饮用温开水20 ml，术后4～6 h 开始饮水200 ml，术后6 h 可进流质饮食，术后24 h 可进半流质饮食并逐步过渡到普通饮食。进食宜循序渐进，观察胃肠道反应。⑥术后排便。提高关注度，重视排便对患者影响，加强饮食指导和早期干预，具体指导措施。饮水：术后正常饮食后，饮水量每日2000 ml 以上，保持胃肠道湿润环境；进食：水果、蔬菜、瓜果，增加纤维含量，锁住肠道水分，利于排便；手法按摩：以肚脐为中心，顺时针按摩；药物辅助：乳果糖、开塞露等。⑦术后管道管理。及时评估，准确记录颜色、性质、量，注意拔管指征和注意事项，尽早拔除各类管道，避免非计划拔管、再次置管，减轻患者不适感。两组护理时间均为入院至术后15 d。

1.3 观察指标与评价标准

①术后疼痛程度：采用视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）[6]评估患者术后第1、3、7 d 的疼痛程度，该评分标准根据患者严重程度从无到剧烈计为0～10 分，分值越高表示疼痛越严重。②围手术期的恢复指标：包括术后首次进流质时间、下床活动时间以及住院时间。③术后并发症：统计术后并发症发生率。④护理满意度：医院自制调查问卷，内容包括护理方案、护理态度、健康宣教、操作技能等方面，满分100 分。满意度问卷信效度良好，Cronbach′s α 为0.914。根据得分情况划分为非常满意（≥85 分）、满意（60～84 分）和不满意（＜60 分）三部分，总满意度（%）=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。发放试卷49份，回收有效试卷49 份，回收率为100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疼痛程度的比较

两组术后3、7 d 的疼痛评分低于本组术后1 d，研究组的术后3、7 d 疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组术后疼痛程度的比较（分，±s）

表1 两组术后疼痛程度的比较（分，±s）

注 与本组术后1 d 比较，aP＜0.05；与本组术后3 d 比较，bP＜0.05

研究组（n=25）对照组（n=24）t 值P 值4.21±1.06 4.75±1.13 1.726 0.091 3.21±0.95a 3.89±0.91a 2.557 0.014 2.46±0.87ab 3.31±0.93ab 3.305 0.002组别 术后1 d 术后3 d 术后7 d

2.2 两组围手术期恢复指标的比较

研究组的首次进流食时间、下床活动时间、住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组围手术期恢复指标的比较（±s）

表2 两组围手术期恢复指标的比较（±s）

研究组（n=25）对照组（n=24）t 值P 值12.37±5.34 18.52±4.64 4.296＜0.001 22.34±4.82 54.66±10.14 14.343＜0.001 9.06±1.65 11.32±2.30 3.965＜0.001组别 首次进流食时间（h）下床活动时间（h） 住院时间（d）

2.3 两组术后并发症总发生率的比较

两组的术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组术后并发症总发生率的比较[n（%）]

2.4 两组护理总满意度的比较

研究组的护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组护理总满意度的比较[n（%）]

3 讨论

与开放手术比较，LRP 术具有术野暴露良好、创伤小、出血量少等优点，其对于PCa 的治疗效果已经证实[7]。但受前列腺位置特殊性及手术创伤的影响，术后创伤应激反应、并发症等均对患者的治疗效果及预后造成影响，而导致术后康复进程延缓。而手术创伤引起的上述结果并不能通过某种药物或外科技术消除，丹麦医生Kehlet[8]认为需综合多种治疗及护理措施才能达到缓解应激反应、减少术后并发症等目的，并提出了FTS 概念。FTS 在围手术期应用对部分术后并发症有一定的预防效果，同时对患者的早期康复也有积极意义[9]。该护理方法与腹腔镜下PCa 根治术相结合可能更有利于患者术后早期康复。

腹腔镜手术虽然是一种微创手术，相比于开放手术对机体造成损伤更小，但也不是可忽略不计的。手术创伤及引起的应激均对机体免疫功能产生负面影响[10]。本研究将FTS 与传统护理方法比较，结果显示两组的术后3、7 d 疼痛评分低于本组术后1 d，研究组的术后3、7 d 疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义，提示FTS 可缓解腹腔镜下PCa 根治术患者术后疼痛。张欣秀[11]研究显示术前心理应激、术后疼痛以及负面心理间存在一定的联系，FTS 通过加强患者术前对各项功能训练掌握度、围术期诊疗过程多样性及针对性宣教等方法进一步完善术前宣教，增加患者心理疏导，降低其心理应激，而减少对术后疼痛的影响。而术后根据患者情况给予疼痛管理可明显降低术后疼痛程度[12]。虽然术后并发症影响患者康复及其预后，但张颖等[13]发现有效围手术期干预可减少并发症发生。本研究结果也显示研究组的首次进流食时间、下床活动时间、住院时间短于对照组，但两组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义，与上述研究结果部分一致，推测可能与本研究选取样本量过少有关。FTS 的有效性在于一方面术前1 晚补充饮食可避免患者在饥饿状态下手术，术后早期饮食可增强患者免疫功能，促进术后恢复[14]；另一方面术后早期下床活动与疼痛控制结合，可减轻胰岛素抵抗，增加肌肉强度，预防深静脉血栓形成及肌肉萎缩，促进胃肠道功能恢复[15]。加强术后排便关注度及管道管理，也可促进患者康复。本研究结果显示，研究组的护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示FTS可提高患者及家属的护理满意度，推测其原因与FTS以人为本，围手术期护理措施更贴合患者需求有关。

综上所述，FTS 应用于LRP 术围手术期护理，可改善术后疼痛，保障患者安全，缩短患者康复时间，促进患者快速康复，提高患者护理满意度。