限制性液体复苏在产科大出血急诊救治中的应用效果

陈 平 肖 祥 张 杰 于 燕

1.深圳市宝安区妇幼保健院产科，广东深圳 518000；2.深圳市宝安区妇幼保健院MICU，广东深圳 518000

在急诊科常见病中，产科大出血十分常见，该疾病是产科常见并发症，易导致失血性休克，增加产妇死亡风险。由于孕产妇具备特殊的血流动力学，若处理不当，易增加凝血功能障碍、弥散性血管内凝血，形成恶性循环[1-2]。目前临床对于该疾病通常以传统大量输液进行复苏，但若补充的液体过多或血压水平较高时，易导致其出现血流不止和再次出血风险。此外，若血液过度稀释，易降低人体血红蛋白含量，减少其携氧能力，增加组织缺氧和缺血风险，且增加患者病死率和并发症发生概率，同时存在较多并发症，导致其应用受到限制。研究认为[3]，对于产科大出血的综合救治，应通过控制液体的输注速度以及输注剂量，从而保证人体血压水平能够维持在正常范围内，不仅能够使其组织维持较低水平，同时保证机体心肝肾等重要气管维持在正常范围中，达到彻底止血目的。基于此，本研究探究限制性液体复苏的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年12月宝安区妇幼保健院产科医院收治的200 例产科大出血患者作为研究对象，采用抽签随机方式分为观察组（100 例）与对照组（100 例）。观察组中，年龄25～35 岁，平均（30.12±0.03）岁；孕龄38～41 周，平均（39.65±1.65）周；产后出血原因：软产道损伤10 例，胎盘因素20 例，宫缩乏力70 例；失血性休克分级：Ⅱ级50 例，Ⅲ级30 例，Ⅳ级20 例。对照组中，年龄26～35 岁，平均（30.52±1.65）岁；孕龄39～41 周，平均（40.25±1.52）周；产后出血原因：软产道损伤11 例，胎盘因素19 例，宫缩乏力70 例；失血性休克分级：Ⅰ级1 例，Ⅱ级50例，Ⅲ级30例，Ⅳ级19 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，产妇和家属均签署书面同意书。纳入标准： ①符合产科大出血诊断标准，出血量≥500 ml[4]；胎盘娩出至产后2 h 以及产后2 h 至24 h两个时期发生出血；②临床资料完整。排除标准：①合并其他危急重症产妇；②合并恶性肿瘤疾病产妇；③伴有认知障碍以及意识障碍、精神异常产妇。

1.2 方法

两组入院后均开展急救处理，如吸氧、维持气道通畅、建立静脉通路、中心静脉插管、保温处理等，并早期进行各项指标检测，如血气分析、肝肾功能、血常规、凝血功能等，维持循环功能，同时对患者动脉血气、血乳酸值、中心静脉压、各项生命体征进行监测，做好止血手术前各项准备工作。

对照组采用常规体液复苏，内容具体如下。在早期进行足量和快速补液，给予其输注1500 ml 林格液（江苏正大丰海制药有限公司；国药准字H20173334；生产批号：20170721），速率为＞150 ml/h，在完成补液后，给予其补充胶体液，维持患者平均动脉压，再减慢患者输液速度，同时予其抗生素、激素、纠酸等对症处理，并及时进行止血手术治疗。

观察组采用限制性液体复苏，内容具体如下。为患者开通两条静脉通路，第一条静脉通路需在10～15 min内建立，并将4 ml/kg、浓度7.5%的氯化钠羟乙基淀粉溶液 （上海长征富民金山制药有限公司，国药准字H20041554；生产批号：20110107）快速输注；另一条静脉通道则需将必需的抢救药品输注。直至患者收缩压＞70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）时，则将输液速度减慢，维持平均动脉压水平在50～70 mmHg，结合监测情况微调液体速度，并在0.5～1 h 内进行止血操作，控制出血后应及时补液和输血，以达到纠正休克目的[5]。

1.3 观察指标及评价标准

比较治疗后2 h 两组液体输入量、出血量和输血量、血流动力学指标[血细胞比容（hematocrit，HCT）、尿量、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、心率（heart rate，HR）、凝血功能指标[凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、部分凝血活酶时间（partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）]、治疗效果。治疗效果分为显效、有效、无效。显效：治疗后，患者出血停止；有效：治疗后，患者临床症状改善；无效：无法达到上述标准。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后2 h 液体输入量、出血量和输血量的比较

治疗2 h 后观察组液体输入量、出血量、输血量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗后2 h 液体输入量、出血量和输血量的比较（ml，±s）

观察组对照组t 值P 值100 100 1302.52±23.52 2565.36±25.85 361.341＜0.001 1325.25±20.52 1855.56±21.89 176.746＜0.001 1332.25±2.52 2052.56±2.78 1919.714＜0.001组别 例数 液体输入量 出血量 输血量

2.2 两组患者治疗前后血流动力学指标的比较

两组治疗前的MAP、CVP、HCT、HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后的MAP、CVP、HCT均高于治疗前，HR 低于治疗前，且观察组患者治疗后MAP、CVP、HCT 均高于对照组，HR 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后血流动力学指标的比较（±s）

观察组（n=100）治疗前治疗后t 值P 值对照组（n=100）治疗前治疗后t 值P 值t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值55.52±1.52 78.52±1.52 106.996＜0.001 55.53±1.48 62.25±1.48 32.106＜0.001 0.047 0.963 76.691＜0.001 5.25±1.45 10.52±1.45 25.700＜0.001 5.26±1.55 8.25±1.12 15.636＜0.001 0.047 0.963 12.390＜0.001 25.52±1.74 36.52±1.45 48.566＜0.001 25.56±1.78 30.51±1.14 23.418＜0.001 0.161 0.873 32.584＜0.001 100.52±2.89 80.25±1.45 62.690＜0.001 100.25±2.78 87.52±1.45 40.601＜0.001 0.673 0.502 35.453＜0.001组别 MAP（mmHg）CVP（mmHg） HCT（%） HR（次/min）

2.3 两组患者治疗前后凝血功能指标的比较

两组治疗前的PT、APTT、TT、FIB 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组的PT、APTT、TT 均低于治疗前，FIB 高于治疗前，且观察组治疗后PT、APTT、TT 均低于对照组，FIB 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后凝血功能指标的比较（±s）

表3 两组患者治疗前后凝血功能指标的比较（±s）

观察组（n=100）治疗前治疗后t 值P 值对照组（n=100）治疗前治疗后t 值P 值t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值16.25±1.52 11.21±1.52 23.446＜0.001 16.26±1.47 13.52±1.85 11.596＜0.001 0.047 0.962 9.648＜0.001 45.52±1.12 29.25±1.07 105.038＜0.001 45.53±1.32 35.92±1.79 43.209＜0.001 0.058 0.954 31.984＜0.001 1.92±0.25 2.98±0.52 18.372＜0.001 1.93±0.26 2.03±0.41 2.060＜0.001 0.277 0.782 14.346＜0.001 24.52±1.14 18.52±1.47 32.254＜0.001 24.56±1.15 21.52±1.47 16.288＜0.001 0.247 0.805 14.431＜0.001组别 PT（s） APTT（s） FIB（g/L） TT（s）

2.4 两组患者治疗效果的比较

观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者治疗效果的比较[n（%）]

3 讨论

产后出血在产科十分常见，是产科常见且严重的并发症类型，同时也是引起产妇死亡率增加的重要因素[5]。由于产妇在孕期血流动力学十分特殊，一旦出现产后出血情况，易增加其弥散性血管内凝血发生风险，加重产妇出血症状，形成恶性循环，增加临床治疗难度[6-7]。目前临床对于产后出血休克的处理方式较多，包括早期快速的输入大量液体，补充有效血容量，使产妇血压水平能够控制在正常范围内，以保证患者机体血液灌注以及组织的供氧充足[8]。近年来，在失血性休克救治中，通过控制液体输注的量与输注速度，使机体血压维持在一个能保证心、脑、肾、肝等身体重要脏器基本血液灌注的较低水平的范围内，从而能彻底止血；能保证心、脑、肾、肝等重要脏器的基本血液供应，又不致液体输入过快过多所致的稀释性凝血功能障碍、凝血块脱落致出血不止，因血液过度稀释致组织缺血缺氧加重及水负荷多重导致急性肺水肿等并发症的发生；现通过对失血性休克患者予采用充分供氧，适时建立人工气道行机械呼吸辅助呼吸，迅速止血及适当予镇痛镇静等综合救治措施下实施限制性液体复苏和常规液体复苏方案。研究显示[9]，限制性液体复苏组死亡率较常规液体复苏组减少，实施失血性休克采用限制性液体复苏等综合救治措施在可减少死亡率，提高抢救成功率，取得显著效果。

临床认为，若产妇仍存在活动性出血时，给予其输注大量液体，不仅易增加组织器官灌注，并且影响产妇的血管收缩，进而导致出血情况加重，增加凝血障碍发生风险，促使凝血块的脱落，加重出血。而根据以往报道显示[10]，若未能及时控制产妇出血情况，并且在出血早期给予其输注大量液体，易干扰患者机体的正常状态，减少组织和器官的供氧，引发酸中毒。而大量输液，容易降低患者氧输送量，扩大原有的出血灶，而随着输液量的增加，易导致小血管内所形成的栓子被冲掉，导致原病灶再次出血、休克加重，使患者造成不良影响[11]。限制性液体复苏是由一位学者提出的新型概念，该方式在临床又被称之为低血压性液体复苏、延迟液体复苏等，主要是指在对非控制性出血休克时，通过对液体输注的量和速度进行控制，使患者血压维持在正常水平范围内，使其能够止血完全，充分发挥患者液体复苏作用、机体代偿机制，达到满意的复苏效果[12-13]。

本研究结果显示，两组治疗前的MAP、CVP、HCT、HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后的MAP、CVP、HCT 均高于治疗前、HR 低于治疗前，且观察组患者治疗后MAP、CVP、HCT 均高于对照组，HR低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示限制性液体复苏能够显著改善患者各项指标，使其持续性出血情况得到改善，并且能够使血流动力学维持稳定状态，促进患者凝血功改善，保护患者器官功能。同时实施限制性液体复苏，能对患者全身血液循环显著改善，从而改善患者血管循环，保障患者组织器官的氧供和血供。也有学者提出，实施限制性液体复苏，能对患者血流动力学进行明显改善，通过实施限制性液体复苏，能够使患者的血流动力学指标得到改善，和本次研究结果存在一致性[14-15]。本研究结果显示，通过实施限制性液体复苏治疗后，能够使机体血流动力学得到改善，究其原因：限制性液体复苏能够显著提高患者血浆浓度水平，从而利于液体能够从细胞以及细胞内毛细血管壁中进行转移，通常转移至患者血管内，增加心回血量，促使MAP 水平的增加，稳定机体循环系统，并且能够增高CVP 水平，使人体心脏代偿负荷得以减少，达到减慢心率的目的[16]。另外，随着患者血液流动性的增强，易减弱患者血细胞对于血管壁的黏附能力，从而达到降低外周血管阻力的目的，改善机体微循环，使患者组织和脏器的灌注得以提高，减少休克发生，显著改善患者血流动力学。本研究结果显示，观察组治疗后PT、APTT、TT 均低于对照组，FIB高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），本研究认为，以往传统的液体复苏方式无法修复患者凝血功能，且由于患者在失血的同时还可导致凝血因子、FIB、血小板丢失，而在进行复苏过程中，通过将大量的浓缩红细胞、液体输入，易降低患者凝血因子稀释性，同时低钙、酸中毒、体温降低均容易导致患者发生凝血功能障碍，从而使弥散性血管内凝血形成，导致出血加重，从而形成恶性循环。研究认为[17]，对于产科失血性休克患者，实施限制性液体复苏，能使高渗代血浆长期停留在患者血液中，使血浆渗透压提高，利于患者组织液回流增加，稀释患者血液，从而使细胞膜负电荷增加，使患者血黏度降低。在实施限制性液体复苏治疗过程中，需将MAP 控制适宜，如维持在61～70 mmHg，使其能够维持适宜的灌注压，并且在机体黄金时间（有效代偿机制），能够使失血量以及输液量得以减少，同时能够使患者凝血功能以及血流动力学指标得到改善，降低并发症发生概率，从而提高患者治愈率，使其产后出血所致死亡风险降低。尤其对于血液十分缺乏的基层医院中，加强该类患者的救治十分有必要，能够挽救产妇生命，使母婴健康得到保障。张菊华等[18]在限制性液体复苏在产科失血性休克治疗中的效果研究中，选择100 例产科失血性休克患者作为研究对象，分为观察组和对照组，观察组患者应用限制性液体复苏方法，对照组患者应用常规液体复苏方法。结果显示观察组患者的输血量、出血量、HR、FIB、AFR、ARDS 与对照组差异有统计学意义（P＜0.05），和本研究结果十分相似，由此证明限制性液体复苏应用价值较高，治疗效果显著，能够改善患者凝血功能，减少产妇出血量。但是本研究存在局限性，和研究例数较少密切相关，可在下次研究中深入进展。

综上所述，限制性液体复苏在产科大出血急诊救治中效果十分显著，值得进一步推广与探究。