重复经颅磁刺激-重复外周磁刺激联合治疗老年患者复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型的临床效果

区子昌 姜业勤 岑结容

1.广东省江门市第三人民医院内科门诊，广东江门 529000；2.广东省江门市第三人民医院老年病二科，广东江门529000；3.广东省江门市第三人民医院老年精神病科，广东江门 529000

复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型（complex regional pain syndrome，CRPSⅠ）是指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的一种以严重顽固性、多变性疼痛、营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。对CRPSⅠ的治疗，以往一般采用药物对症处理，副作用较大，疗效较差，尤其是老年患者有较多疾病，用药较多，副作用相应增加，疗效更不理想。因而如何减轻患者的用药负担，减少副作用的产生和降低副作用的程度，提高CRPSⅠ疗效，成为临床医学研究的课题。本研究基于磁刺激无痛无创的非药物治疗的特性和理论，以CRPSⅠ老年患者为研究对象，探讨重复经颅磁刺 激 （repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）联合重复外周磁刺激（repetitive peripheral magnetic stimulation，rPMS）的磁刺激技术治疗CRPSⅠ的临床效果，为rTMS-rPMS 联合治疗CRPSⅠ临床应用和推广奠定循证学基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年4月江门市第三人民医院收治的150 例老年CRPSⅠ患者作为研究对象，其中男77 例，女73 例；年龄60～93 岁，平均（67.03±8.27）岁。按照随机数字表法将研究对象分为治疗组与对照组，每组各75 例。治疗组中，男39 例，女36例；平均年龄（68.52±7.15）岁。对照组中，男38 例，女37例；平均年龄（67.25±6.13）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。纳入标准：①根据2007年Harden 等[1]制定的布达佩斯标准诊断为CRPSⅠ患者；②患者年龄≥60 岁；③患者对CRPSⅠ药物及其他治疗不满意，和（或）对药物治疗副作用不耐受，对磁刺激治疗有兴趣，愿意参加本研究。排除标准：①有严重躯体疾病（心、肝、肾功能不全）、恶性肿瘤、自身免疫性疾病者；②有其他不能配合和（或）不能清楚表达感受和意愿的患者，如严重精神障碍者；③因各种原因无法完成本研究者。

1.2 方法

两组患者均按照内科常规用药对症治疗并进行rTMS-rPMS 治疗，治疗组给予rTMS-rPMS 联合治疗，对照组采用rTMS+rPMS 0 Hz（假刺激）治疗。

rTMS 治疗方法：患者治疗前取平卧位，嘱其保持放松。采用VISHEE Magneuro 60 磁刺激治疗仪，VCB001“8”字型线圈，先测定静息运动阈值（rest mo tor threshold，RMT），治疗参数为频率10 Hz，刺激10 s，间隔50 s，10 串（10×10×10），80%RMT，间隔2 周，进行第2 次治疗。刺激部位选择疼痛部位对侧的中央前回，根据国际脑电图10～20 系统定位Cz 点，然后再往外侧3～4 cm，利用单次TMS 找到引起对侧肢体肌肉收缩处作为刺激点，该刺激点即为最佳刺激部位。

rPMS 治疗方法： 治疗组患者采用VISHEE Magneuro 60 磁刺激治疗仪，VCY001 圆形线圈。治疗部位：双侧颈7/颈8 神经根，以20 Hz 的频率刺激10 s，间隔50 s，共10 个循环2000 个脉冲，共10 min，强度为可以引起静息运动阈值120%的强度。对照组患者采用的治疗仪器及部位与治疗组相同，于rTMS 治疗时辅助rPMS 0 Hz 的频率治疗，共10 min。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者治疗前后的疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分[2-3]及治疗效果满意率。①VAS 评分：评分范围为0～10 分，0 分为无疼痛，10分为剧痛，中间的部分代表不同程度的疼痛。测量前，检测人员应事先向患者解释清楚，在体温单的相应项目栏内分别记录每次治疗前、治疗后即刻、治疗后24、72 h、治疗后10 d 的疼痛VAS 评分。②治疗效果满意率：以疼痛缓解率＞50%作为疗效满意评价标准，疼痛缓解率=（治疗前VAS-治疗后VAS）/治疗前VAS×100%[4-5]；满意率=满意例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

为保证研究的严谨性，避免差错导致研究结果的偏差，所有资料均录入原始数据，并由双人核对，确保数据的真实性和准确性。采用Microsoft Excel 2003 及SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内各时间点整体比较采用方差分析，两组间及组内不同时间两两比较采用t 检验； 不符合正态分布的经数据转换为正态分布后进行统计学分析； 计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后疼痛VAS 评分的比较

第1 次治疗前，两组患者的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；第2 次治疗前，治疗组患者的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者两次治疗后各时间点的VAS 评分均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者第2 次治疗前、治疗后各时间点的VAS 评分均低于第1 次治疗，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者两次治疗前、治疗后24 h 的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；第2 次治疗后即刻、72 h 的VAS 评分低于第1 次治疗，治疗后10 d 的VAS 评分高于第1 次治疗，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后疼痛VAS 评分的比较（分，±s）

表1 两组患者治疗前后疼痛VAS 评分的比较（分，±s）

注 与本组治疗前比较，aP＜0.05

治疗组（n=75）治疗前治疗后即刻治疗后24 h治疗后72 h治疗后10 d F 值P 值对照组（n=75）治疗前治疗后即刻治疗后24 h治疗后72 h治疗后10 d F 值P 值t 治疗前两组比较值P 治疗前两组比较值t 治疗后即刻两组比较值P 治疗后即刻两组比较值t 治疗后24 h 两组比较值P 治疗后24 h 两组比较值t 治疗后72 h 两组比较值P 治疗后72 h 两组比较值t 治疗后10 d 两组比较值P 治疗后10 d 两组比较值8.89±1.19 2.13±1.49a 2.49±1.33a 3.29±1.24a 4.36±1.12a 343.2600＜0.0001 8.72±0.86 4.27±0.58a 4.01±1.96a 5.32±0.64a 6.45±1.33a 194.9603＜0.0001 1.0200 0.3094 11.5503＜0.0001 5.5671＜0.0001 12.5878＜0.0001 10.4229＜0.0001 8.01±0.95 1.21±1.04a 1.84±1.28a 2.49±1.30a 3.61±1.55a 355.9705＜0.0001 8.61±1.90 3.71±1.53a 3.87±1.68a 4.83±1.25a 7.15±1.09a 152.2292＜0.0001 2.4503 0.0154 11.6519＜0.0001 8.3020＜0.0001 11.2325＜0.0001 16.1646＜0.0001 4.9969 4.3765 3.0610 3.8608 3.3786 0.4436 2.9632 0.4928 3.0514 3.4985＜0.0001＜0.0001 0.0026 0.0002 0.0009 0.6580 0.0035 0.6229 0.0027 0.0006组别 第1 次治疗 第2 次治疗 t 值 P 值

2.2 两组患者治疗效果满意率的比较

治疗组患者的治疗效果满意率为97.33%（73/75），高于对照组的58.67%（44/75），差异有统计学意义（χ2=32.67，P＜0.05）。

3 讨论

CRPS 曾被称为灼性神经痛、反射性交感神经营养不良症、骨痛退化症、肩手综合征、Sudeck 综合征等[6]，按照CRPS 与交感神经的关系及有无明确的神经损伤，CRPS 分为Ⅰ型和Ⅱ型，即反射性交感神经营养不良症（reflex sympathetic dystrophy，RSD）和灼性神经痛。

据临床资料显示，CRPSⅠ是一种致残率较高的疾病，可发生于任何年龄，但儿童期及青少年期相对少见[7]，平均发病年龄37～52 岁[8]，其中CRPSⅠ型在家族病例中的显著特征为低龄化[9]。CRPSⅠ型发病率为每年（5～25）/105，发病年龄的高峰期为40～60 岁，随着年龄的增大，发病率会增加，男女比例约为1∶4[10]。由于CRPSⅠ患者的异质性特征，病理生理机制无法解释所有的临床症状，且因临床表现不同、鉴别诊断不完全准确而常被误诊，所以CRPSⅠ的真实发病率未知。

1994年国际疼痛学会（The International Association for the Study of Pain，IASP）提出了CRPSⅠ的概念并制定了相关诊断标准；2004年IASP 公布了CRPSⅠ标准化的诊断标准；2007年Harden 等[1]提出了CRPSⅠ新的临床诊断标准，形成了布达佩斯标准。其中CRPSⅠ诊断标准包括： ①最初的有害刺激或制动的原因；②持续的疼痛，感觉异常或痛觉过敏，疼痛与最初的刺激不相称；③疼痛区有水肿、皮肤血流变化和发汗行为异常的证据；④排除存在其他能引起此种程度疼痛和功能异常的疾病后才能确立诊断。

目前治疗CRPSⅠ的方法有多种，主要包括常规药物治疗、康复治疗（作业治疗、运动治疗、电刺激治疗、磁刺激治疗）、介入治疗、手术治疗和心理治疗等，但尚未有形成固定的方案，导致治疗混乱，CRPSⅠ迫切需要一种有效的治疗方案，随着对CRPSⅠ发病机制的加深认识，越来越多的临床医师予以关注，研究制定CRPSⅠ的治疗方案已提上日程。在目前的CRPSⅠ治疗方法中，磁刺激治疗与常规药物治疗不同，更符合老年CRPSⅠ对减少药量、减轻副作用方面更高的要求，并且其在疼痛领域的临床应用中已呈现出无痛、无创、操作简便及安全可靠等优点和功能方面的独特性，如：经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）应用非常广泛，特别是对一些常规治疗手段效果不佳的顽固性疼痛，均能取得意想不到的成效[11-16]。随着研究的深入，rTMS 将来有可能取代脊髓电刺激、皮质电刺激等有创性疼痛治疗手段。而外周磁刺激（peripheral magnetic stimulation，PMS）自1989年Chokroverty[17]开始，已经用于局部肌肉骨骼疼痛、脊髓损伤、会阴痛和坐骨神经痛、肌筋膜疼痛综合征、腰椎退变性疼痛等的治疗，并可用于神经根病的辅助诊断[18-24]。随着磁刺激治疗法在疼痛领域的广泛应用，也被推广到CRPSⅠ领域，国内外已有通过rTMS 和rPMS 治疗CRPSⅠ研究报道，数量虽少，但均有疗效，如：Picarelli 等[25]证实重复高频rTMS 运动皮质区M1 区对于难治性CRPS I 型患者有效；Gaertner等[26-28]研究证实rPMS 对CRPSⅠ治疗有效，为CRPSⅠ治疗研究指导了方向。因此，将磁刺激治疗技术和原理应用于CRPSⅠ领域，是具备临床意义和科研价值的。

本研究结果显示，第1 次治疗前，两组患者的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；第2 次治疗前，治疗组患者的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者两次治疗后各时间点的VAS 评分均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者第2 次治疗前、治疗后各时间点的VAS 评分均低于第1 次治疗，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者两次治疗前、治疗后24 h 的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；第2 次治疗后即刻、72 h 的VAS评分低于第1 次治疗，治疗后10 d 的VAS 评分高于第1 次治疗，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者的治疗效果满意率为97.33%，高于对照组的58.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示两组治疗都能减轻患者的不适，但采用rTMS-rPMS 联合治疗相较于单纯rTMS 治疗的效果更显著，疗效持续时间更长。

综上所述，磁刺激技术治疗作为一种无痛、无创、安全有效且操作简便的非药物治疗方法，有利于临床推广，应用前景可观，加上其在疼痛领域中应用的发展趋势，有望成为今后CRPSⅠ治疗的一个很重要的选择，其中rTMS-rPMS 联合治疗方式值得进一步研究与推广。