419例药物性肝损伤患者临床特点与自身抗体特征分析

陈凤欣， 曾 湛， 孙芳芳， 胡蕾苹， 路 遥， 张 璐， 李明慧,， 谢 尧,

1 首都医科大学附属北京地坛医院 肝病二科， 北京 100015；2 北京大学地坛医院教学医院 肝病二科， 北京 100015

药物性肝损伤(DILI)是一种因服用各种成分明确或不明确的药物后发生的一种常见的药物副反应，其结局包括急性或慢性的肝损伤。一项全国性回顾性的研究[1]表明，DILI在中国大陆的住院患者中的发病率约为23.8/100 000，国外不同的研究[2]结果显示DILI在欧美地区的发病率处于2.30/100 000～19/10 000之间。尽管大部分的DILI患者能够从肝损伤中恢复过来，但是仍有少数DILI患者会进展为急性肝衰竭或发生慢性化[2]。近10年关于DILI的研究热点主要集中在微观机制和发现新的预防措施上[3]，关于DILI和自身抗体之间关系的研究尚且不多，本文就DILI患者自身抗体的情况进行分析，以期帮助临床工作者更进一步认识DILI。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性入组2014年9月—2018年9月首都医科大学附属北京地坛医院收治的肝功能异常且通过RUCAM评分诊断为DILI的患者。纳入标准：(1)有明确可循的药物服用史；(2)RUCAM评分评估诊断为DILI患者。诊断标准参考RUCAM量表评分：评分范围为0～14分，其中>8分为高度可能(或确定)；处于6～8分为很可能；处于3～5分为可能；处于1～2分为不可能；0分则可除外。只有评分≥6 分者才纳入本研究[4]。

排除标准：(1)合并其他可能导致肝功能异常的肝病，包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、代谢性肝炎及非酒精性脂肪性肝病等；(2)感染其他可能导致肝功能异常的病毒，如EB病毒、巨细胞病毒及人类免疫缺陷病毒(HIV)等；(3)精神病史；(4)肝脏肿瘤；(5)糖尿病及高血压等慢性病。

1.2 观察指标 (1)人口学信息(如年龄、性别)；(2)患者的肝组织病理学诊断结果；(3)血液学指标：ALT、AST、TBil、DBil、ALP、尿素氮(BUN)、肌酐(CREA)、凝血酶原活动度(PTA)、国际标准化比值(INR)、血红蛋白(Hb)、WBC、PLT、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、补体3(C3)和补体4(C4)等患者初次检查时结果；(4)自身抗体检查结果：抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)、抗平滑肌抗体(SMA )、干燥综合征的A抗原和B抗原(SS-A、RO-52、SS-B)、抗中性粒细胞胞浆抗体(mlli—neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)、抗着丝粒蛋白(anti-centromere antibody，CENP)、抗sm抗体、增殖性细胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)、抗肝肾微粒体(liver kidney microsomal 1 Ab，LKM-1)、抗DNA抗体(dsDNA)、抗核糖核酸蛋白抗体(nRNP)。检测方法为免疫印迹法，正常结果为阴性反应，出现阳性则为异常。采用R比值[(ALT/ULN)÷(ALP/ULN)]对所有患者进行肝损伤类型分类:>5为肝细胞损伤；<2为胆汁淤积损伤；2～5为混合性肝损伤[5]。

1.3 伦理学审查 本研究通过首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会批准，批号： 京地伦研字(2020)第(005)-01。临床试验注册号： NCT04302506。

2 结果

2.1 一般资料 依据纳入及排除标准，共纳入419例DILI患者，其中男136例(32.5%)，女283例(67.5%)；中位年龄47(35～55)岁，根据R值进行分类，肝细胞型有88例(21.5%)，混合型87例(21.2%)，胆汁淤积型235例(57.3%)。

2.2 临床资料与自身抗体情况 入组的419例患者中，任意一项自身抗体阳性患者有212例(50.6%)；ANA抗体阳性者共180例(43%)，其中滴度1∶100有104例(25%)；滴度1∶320有47例(11%)；滴度1∶1000有29例(7%)(表1，图1)。

表1 自身抗体分布情况

DILI患者中男性、女性的自身抗体检出率之间差异无统计学意义(44.9% vs 53.4%，χ2=2.658，P=0.103)；DILI患者中肝细胞型、混合型、胆汁淤积型的自身抗体检出率差异也无统计学意义(51.1%vs 55.2%vs 49.4%，χ2=0.859，P=0.651)。

图1 ANA滴度分级人数分布饼状图

以性别、损伤类型、年龄为自变量，自身抗体的检出与否作为因变量进行logistic回归分析，结果提示性别、年龄和损伤类型与自身抗体之间均不存在回归关系(P值均>0.05)(表2)。

将所有患者分为自身抗体阴性组(207/419)和阳性组(212/419)，比较两组患者的基线检查情况，结果表明2组患者的PTA和INR数据差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表3)。对ALT、AST、TBil跟踪随访1个月，用1个月时的结果减去基线结果，对自身抗体阳性组和阴性组的差值进行比较，结果显示2组患者ALT、AST、TBil的差值均无统计学意义(P值均>0.05)(表4)。

表2 logistics回归分析结果

表3 自身抗体阳性组与阴性组基线情况

表4 DILI患者随访1个月与基线检查结果差值对比

以各项基线化验结果做自变量，ANA的滴度分级作为因变量做多元有序logistic回归，先对每一个自变量进行单独分析，选出其中P<0.15的变量，再同时对所有选出变量(ALT、TBil、DBil、INR、IgG)进行分析，在分析前进行平行性检验，结果显示χ2=1.671,P=0.998，说明平行性假设成立，即各回归方程相互平行，可以使用有序logistic过程进行分析，分析结果显示，INR和IgG对ANA的滴度影响具有统计学意义(P值均<0.05)(表5)。

表5 ANA滴度多元有序logistic回归分析

2.3 肝脏活检结果分析 419例患者都进行了肝穿刺活检，病理学报告经过2名专家评估得出一致结果，410例符合DILI，其中DILI伴自身免疫病理表现者19例；DILI不伴自身免疫病理表现者391例；剩余9例未明确提示炎症原因。

3 讨论

区别于可预测并且与药物剂量密切相关的固有型DILI，特异质型DILI是由药物作用于易感人群引起的肝损伤[6]，尽管药物的开发过程中会详细评估其药理学、毒性和药代动力学，但是药物上市后经过大规模的使用，还是会发生各种形式的特异质型DILI[7]，虽然特异质型DILI并不罕见，但因其往往难以预测且预后多样，目前已成为发达国家引起急性肝衰竭的第二大原因[8]，在所有DILI患者中，约有10%的患者会发展到急性肝衰竭[8]，另外有约20%的患者会发展为慢性化[9]。

在中国大陆，引起DILI的首要原因是传统中药(traditional Chinese medicines，TCM)或者草药和膳食保健品(herb and dietary supplements,HDS)，占比26.81%；其次为抗结核药物，占比21.99%[1]。而在西方国家中，往往抗菌药物占比最高[10]，但是近年来，随着HDS的应用增多，美国发生的DILI中，由HDS引起的占比也逐渐升高[11]。TCM包括中药、藏药、蒙药、天然药物成分的保健品以及HDS，TCM的服用原因各有不同，有很大一部分服用TCM的人认为这些药物有更小的副作用[1]。此外有近一半的人是为了塑形、减重等保健目的而服用HDS[11]，同时在中国香港的一项调查[12]表明，有超过半数的癌症患者在接受化疗的同时也服用中药治疗。TCM在导致DILI的同时，还可能与DILI患者的ANA抗体阳性有关[9]。

自身免疫性肝炎(AIH)是一种病因尚未完全明确的慢性炎症性肝病[13]，目前已知AIH与环境因素、遗传背景和多种病原体感染有着密切联系[14-15]，该疾病的症状虽然典型，但是不具有特异性，如自身抗体阳性、血清转氨酶和IgG升高等，AIH的诊断需要除外其他病因，因为包括DILI、丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病在内的许多肝脏疾病都可能伴随着自身抗体的存在[16]。实际上，免疫介导的DILI具有跟AIH十分相似的临床表现，因此也存在自身免疫样DILI的说法[17]，目前已知一些特定的药物可能会引起自身免疫样DILI，如甲基多巴、肼苯哒嗪等[18]。AIH和DILI的诊断都有着各自的评分系统，分别为IAIHG评分[19]和RUCAM评分[4]。AIH与DILI的病理也存在一定差异，前者的肝穿病理特点为界面性肝炎、淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰样花环和穿入现象[13]，后者汇管区中性粒细胞和嗜酸粒细胞浸润、肝细胞大泡脂肪变性、肝细胞胆汁淤积，纤维化程度一般较轻(低于S2)[16]；另外可以通过对类固醇激素治疗的早期ALT变化来区分二者[20]。总而言之，在特异质型DILI发生发展过程中，免疫和炎症发挥着不可忽视的作用，尽管目前对于这方面具体机制的研究还未十分明确[7]。

本研究对所有患者的ANA滴度分级做了多元有序logistics回归分析，结果显示INR和IgG具有统计学意义(P值均<0.05)，即IgG与INR的数值越高，ANA的滴度越高。ANA大多属于IgG，因此ANA高的患者可能会伴随着IgG升高。有研究[18]纳入DILI患者，对其ANA抗体情况进行分析，结果显示ANA抗体滴度>1∶400的患者与<1∶400的相比，有着更高的IgG水平，这与本研究中IgG水平越高，ANA抗体滴度风险越高的结果相符。另外有研究根据肝穿刺活检结果对DILI患者进行分组，一组为组织学存在与AIH相似的特点，另一组则不存在，2组患者之间的IgG水平存在着显著差异，前者的IgG水平更高[21]。本研究中，自身抗体阳性患者和自身抗体阴性患者之间的IgG水平未观察到显著差异，一方面可能是样本量不足导致，另一方面自身抗体阳性患者的肝穿活检结果并非都存在AIH的特点，从收集的数据来看，在212例自身抗体阳性的DILI患者中，只有13例肝穿病理结果提示存在自身免疫性反应，因此观察结果与其他学者研究不同。

本研究发现自身抗体阳性组患者的PTA低于阴性组，INR高于阴性组，同时INR越高ANA的滴度也越高；PTA和INR指标差异能够反映出凝血功能的好坏，总体而言DILI患者自身抗体阳性组患者的凝血功能相较于阴性组，稍差一些。凝血功能在一定程度上反映出肝功能的好坏和疾病发展的预后[22]，有学者的研究分析表明，在DILI患者中有基础肝脏疾病患者的INR更高[23]；在自身抗体阳性的DILI患者中，笔者观察到与自身抗体阴性患者存在差异的PTA和INR，或许也可以提示，自身抗体阳性的DILI患者的预后情况会更加复杂和不确定，关于这方面内容还亟待更多的研究来阐述。

随着研究人员对DILI的挖掘日渐深入，对于DILI的认识也逐渐清晰，其机制包括肝转运蛋白抑制、线粒体破坏、反应代谢物形成等[24]；此外，DILI的一些高危因素也逐渐明了，高龄、女性都是DILI发生的高危因素[25-26]，不仅如此，相较于男性，女性更易发生急性肝衰竭和AIH[26]；有学者深入到基因层面的研究发现，PTPN[23]基因中rs2476601的变异是DILI发生的风险因素[27]；另外也有不少学者着眼于DILI预测模型的研究[28-29]、致力于开发DILI的新型诊断方法[30]。而本研究把目光放在了DILI患者的自身抗体情况，结合了患者的生化检查和肝穿活检结果，分析得出DILI患者自身抗体的检出率与性别、损伤类型、年龄无关，自身抗体阳性患者与阴性患者之间的PTA和INR存在差异，INR和IgG的值与抗体滴度有回归关系。同时本研究也还存在一定的局限性，一个是样本量小，不足以准确地描述DILI患者的临床特点和生化特点；另一个是对于自身抗体内容的研究还停留在临床数据方面，受客观因素限制，没有进行深入机制的基础研究；第三个是没有对患者进行长时间追踪随访观察。希望对于DILI患者自身抗体的浅薄描述，能够帮助学者加深对DILI的认识，同时也希望能吸引更多学者进行此方面研究。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：陈凤欣、曾湛负责课题设计，资料分析，撰写论文；孙芳芳、胡蕾萍、路遥、张璐参与收集数据，修改论文；李明慧负责拟定写作思路；谢尧指导撰写文章并最后定稿。