麻醉深度监测丙泊酚伍用瑞芬太尼对扁桃体腺样体手术患儿血流动力学和应激反应的影响*

丁洋子,张奉超,李 立,刘雨梅,朱珊珊

(1.徐州医科大学附属徐州儿童医院麻醉科，江苏徐州 221006；2.徐州医科大学麻醉学院，江苏徐州 221004)

慢性扁桃体炎和腺样体肥大是导致儿童上呼吸道感染、鼾症的主要病因，严重者可能影响邻近器官的正常发育，使患儿注意力无法集中、记忆力下降，甚至智力障碍等[1]。目前，手术切除扁桃体、腺样体是主要的治疗方法，然而口咽喉部拥有丰富的神经支配，尽管该类手术时间较短，但仍会造成较强的应激反应，引起血流动力学发生波动，甚至严重并发症的产生，临床上常采取全身麻醉和气管插管以使患儿镇痛和镇静完善而安静合作，且要求术后迅速彻底苏醒、无躁动，因此，选择合适的麻醉药物极为重要[2-3]。近年来，常将丙泊酚和瑞芬太尼伍用于小儿扁桃体腺样体切除术的麻醉，然而关于该麻醉方式对患儿血流动力学和应激反应的影响文献报道较少见。故本研究比较了小儿扁桃体腺样体低温等离子消融术中丙泊酚伍用瑞芬太尼和丙泊酚伍用氯胺酮的效果，旨在探讨其对血流动力学和应激反应的影响，为麻醉方式的选择提供可靠的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2019年9月本院收治的择期行扁桃体腺样体低温等离子消融术患儿106例，随机分为观察组和对照组，每组53例。观察组患儿中男27例，女26例；年龄 3～9岁，平均(5.83±1.42)岁；体重14～28 kg，平均(21.67±6.29)kg；身高87～120 cm，平均(102.51±13.69)cm；美国麻醉医师协会(American society of anesthesiology，ASA)分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级23例；Mallampati分级：Ⅰ级35例，Ⅱ级18例。对照组患儿中男29例，女24例；年龄3～10岁，平均(5.87±1.50)岁；体重15～29 kg，平均(22.39±6.34) kg；身高88～122 cm，平均(104.07±13.82)cm；ASA分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级21例；Mallampati分级：Ⅰ级34例；Ⅱ级19例。两组患儿性别、年龄、体重、身高、ASA分级、Mallampati分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过本院医学伦理委员会批准。纳入标准：(1)年龄大于2岁；(2)常反复感冒、鼻塞流涕，并不同程度睡眠打鼾、张口呼吸等；(3)扁桃体肥大不低于Ⅱ度，合并腺样体肥大等，满足扁桃体、腺样体手术切除指征；(4)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(5)Mallampati分级Ⅰ级或Ⅱ级；(6)对本研究知情同意并签署同意书。排除标准：(1)心律失常、先天性心脏疾病及其他器官功能障碍；(2)过度肥胖(超过标准体重20%)；(3)智力障碍、神经障碍、严重发育障碍；(4)气道异常或近期上呼吸道感染；(5)对麻醉药物或手术中其他药物过敏；(6)围术期发生严重喉痉挛、大量出血等不良事件；(7)各种原因造成的未能严格执行本研究方案者。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

两组患儿术前均禁食6 h、禁饮2 h，入室后常规给予面罩吸氧，连接监护仪并放置一次性脑电传感器监测相关数值，静脉推注阿托品0.01 mg/kg、地塞米松 5 mg、咪达唑仑0.1 mg/kg、丙泊酚3.0 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg进行麻醉诱导，待肌肉松弛后辅以可视喉镜进行气管插管。观察组给予丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼20～40 μg·kg-1·h-1持续泵注；对照组给予丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1持续泵注，0.1%氯胺酮液静脉滴注维持麻醉。术中根据脑电双频谱指数(bispectral index,BIS)调整丙泊酚用量，维持 BIS为45～55，<45则减小丙泊酚泵注量，>55则给予丙泊酚0.5 mg/kg。手术结束前 5 min 停止给药，患儿神志、咳嗽反射及潮气量恢复后吸净口咽部分泌物和血液后拔除气管导管。观察患儿无恶心、呕吐、呛咳、躁动等不良反应后即可送回病房。

1.2.2观察指标

1.2.2.1血流动力学

比较两组患儿麻醉诱导前(T1)、插管即刻(T2)、手术开始时(T3)、手术结束时(T4)、拔管后5 min(T5)时血流动力学指标，包括平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和心率。

1.2.2.2炎症、应激反应及免疫功能

T1～T5时采集两组患儿空腹静脉血，凝固后离心，收集血清备用。采用酶联免疫吸附法检测血清C 反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白细胞介素-6 (interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)、肾上腺素等水平，采用放射免疫法检测皮质醇(cortisol,Cor)水平，采用美国BD Facscalibur流式细胞仪测定血清CD3+T淋巴细胞、CD4+辅助性T淋巴细胞、CD8+抑制性T淋巴细胞水平等，并计算CD4+/CD8+比值。

1.2.2.3麻醉恢复情况

记录两组患儿停麻醉药物至拔管时的自主呼吸恢复时间、肢体恢复动作时间、停麻醉药至拔管时间等。观察两组患儿拔管后不良反应发生情况。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 血流动力学指标比较

观察组患儿T2时MAP较T1时明显升高，之后持续维持低压至手术结束，T5时再次升高且明显高于之前任一时间点，差异均有统计学意义 (P<0.05)；对照组患儿T2时MAP较T1时明显升高，之后至手术结束均高于T1时，T5时同样明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患儿T1、T2时MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患儿T3～T5时 MAP均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患儿T2时心率较T1时明显加快，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组患儿T2时心率较T1时也明显加快，T3时至T4时均明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，T5时加快且与T1时比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿T1～T2时心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患儿T3～T5时心率明显慢于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿血流动力学指标比较

2.2 炎症指标比较

两组患儿血清CRP、IL-6、TNF-α水平均随时间延长而升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患儿T1、T2时血清CRP、IL-6、TNF-α比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患儿T3～T5时血清CRP、IL-6、TNF-α水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿炎症指标比较

2.3 应激反应指标比较

两组患儿血清肾上腺素、Cor水平均从T1～T4时逐渐升高，T5时回降，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患儿T1、T2时血清肾上腺素、Cor水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患儿T3～T5时血清肾上腺素、Cor水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿应激反应指标比较

续表3 两组患儿应激反应指标比较

2.4 免疫功能指标比较

两组患儿T4、T5时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均下降，CD8+水平升高，与T1～T3时比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患儿T1～T5时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD8+水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患儿免疫功能指标比较

2.5 麻醉恢复情况比较

观察组患儿自主呼吸恢复时间、肢体恢复动作时间、停麻醉药至拔管时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患儿麻醉恢复情况比较

2.6 不良反应发生情况比较

观察组患儿苏醒期躁动发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿上呼吸道梗阻或屏气、恶心及呕吐发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患儿不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

小儿口咽腔狭小、黏膜脆弱，扁桃体腺样体低温等离子消融术后易导致悬雍垂、术腔肿胀及咽腔呼吸阻力增加，因此，具有发生严重不良反应的高风险性。目前，该类短小手术常采用全身麻醉，要求既能术中保持一定麻醉深度，又能术毕迅速苏醒，且不造成延迟性呼吸抑制和麻醉药物的代谢残留。然而小儿各器官功能尚未发育完善，可能会影响静脉麻醉药物的代谢而残留于体内，因此，麻醉药物的选择至关重要。

近年来，较为广泛使用的丙泊酚是一种烷基酚类静脉麻醉药，其起效迅速，时效短，苏醒快，麻醉深度易于控制，但单独使用镇痛效果不佳并产生体动反应，增加用量又会导致循环、呼吸系统抑制，故常与其他镇痛药或局部麻醉药配伍使用[4]。氯胺酮是一种传统静脉麻醉药，早期常与丙泊酚伍用于小儿手术麻醉，至今基层医院仍广泛应用，起效快、对呼吸系统影响小、体表镇痛效果好是其优点，然而反复用药易产生耐受性，带来较多不良反应[5]。随着麻醉医学的发展，临床常将新一代阿片受体激动剂——瑞芬太尼与丙泊酚联合使用，瑞芬太尼在人体内1 min 左右即达到血-脑平衡，可被血液和组织中的非特异性酯酶快速降解，因此，其起效快，作用时间短，消除完全，苏醒迅速，适合于短小手术，对肝、肾功能损伤小，安全性高，麻醉效果较强[6]。

尽管本研究麻醉诱导药物的配伍使用较为合理，但仍有少数出现插管反应的患儿导致MAP、心率呈一定程度上升趋势。据文献报道，瑞芬太尼存在剂量依赖性心动过缓和低血压，而氯胺酮的不良反应则会导致血压升高[7]。本研究在麻醉维持中使用20～40 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼复合丙泊酚并未引起严重心动过缓和低血压，尽管各时间点MAP、心率变化不完全一致，但麻醉维持后观察组患儿MAP、心率均明显低于对照组，与文献报道相符[7]；且观察组患儿以更平稳的MAP、心率持续至手术结束，与UNSAL等[2]研究结果一致。推测可能是瑞芬太尼不良反应呈剂量依赖性，伍用丙泊酚后二者协同作用，通过减少各自用量使不良反应减少；此外，静脉泵注可更好地维持血浆药物浓度的稳定，有效控制伤害性刺激，进而稳定了血流动力学。

大量研究早已证实，麻醉和手术刺激可引发机体一系列炎症和应激反应，并能抑制免疫系统，然而不同的麻醉药物和方法所产生的反应程度具有较大差异[8]。本研究结果显示，丙泊酚伍用瑞芬太尼能有效减轻炎症，与袁芬[9]报道的瑞芬太尼复合丙泊酚在老年骨科手术中能减少炎性因子产生的结果一致。伤害性刺激信号传至神经中枢可对下丘脑-垂体-肾上腺皮质和交感-肾上腺髓质两大系统产生刺激，导致肾上腺皮质、肾上腺髓质的合成，从而使Cor、肾上腺素分泌增加，因此，检测血清肾上腺素、Cor可反映机体应激反应水平[10]。本研究结果显示，丙泊酚伍用瑞芬太尼对应激反应具有抑制作用，与叶林阳等[11]报道的在急腹症合并感染性休克患者中瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉可有效抑制其应激反应的结果相符。分析原因，瑞芬太尼可能通过对前列腺素的合成产生干扰，进而影响炎性因子的释放；同时其能激活中枢和外周神经的阿片受体，使C纤维伤害性神经递质减少释放，从而使炎症介质导致的伤害性感受器敏化被抑制，最终达到镇痛，减轻炎症和应激反应。然而本研究采用的麻醉药物和方法对患儿机体免疫功能的影响不大，与张扬等[12]研究结果一致。本研究观察组患儿麻醉恢复时间较对照组明显缩短，与早期文献报道结果相符[13]。分析原因：(1)瑞芬太尼具有独特的药代动力学特点，即不依赖肝、肾功能进行代谢，不受个体差异的影响，与成人药物清除速率相似；(2)氯胺酮的代谢产物——去甲氯胺酮仍具有氯胺酮麻醉效价的1/5～1/3及更长的消除半衰期，常导致苏醒后再嗜睡。本研究观察组患儿苏醒期躁动发生率明显低于对照组，符合氯胺酮在麻醉恢复期有幻觉、噩梦、谵语及躁动不安等精神症状的相关文献报道结果[14]。

综上所述，瑞芬太尼独特的药代动力学和药效学特点使其与丙泊酚伍用于小儿扁桃体腺样体低温等离子消融术的麻醉中更具有优势，患儿血流动力学更稳定，炎症和应激反应水平更低，苏醒迅速，不良反应少，值得临床推广使用于需要全身麻醉的小儿手术中。