BCR-ABL阳性急性淋巴细胞白血病微小残留病的检测及其预后研究*

苟 阳，张 诚，文 钦，王 平，杨武晨，邓小娟，唐永杰，杨 程，彭贤贵，张 曦

(陆军军医大学第二附属医院血液病医学中心，重庆 400037)

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2020年12月本院收治的BCR-ABL+ALL患者98例(包含823例次BCR-ABL检测数据)，均符合文献[3]的诊断标准。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1检查方法

对患者骨髓标本进行骨髓细胞学、流式细胞学、分子生物学、染色体核型分析等常规实验室检查。(1)流式细胞学：免疫分型及MRD检测采用6/10色方案，包含CD7、CD10、CD13、CD19、CD33、CD34、CD38、CD56、CD64、CD117、HLA-DR、MPO等抗体，分析50万个细胞。(2)分子生物学：采用实时荧光定量聚合酶链反应检测BCR-ABL P210和BCR-ABL P190值，试剂盒购自上海源奇生物公司，结果用BCR-ABL/ABL×100%表示。

1.2.2治疗方案

诱导方案采用长春新碱、柔红霉素、环磷酰胺、左旋门冬酰胺酶联合泼尼松方案，大部分患者加用TKI(使用TKI者除不耐受者均为治疗全程使用)；缓解后采用环磷酰胺、长春新碱、蒽环类、地塞米松/氨甲蝶呤联合阿糖胞苷,环磷酰胺、阿糖胞苷联合6-巯基嘌呤，环磷酰胺、吡柔比星、长春新碱联合地塞米松等方案序贯巩固治疗。部分患者行异基因造血干细胞移植，移植供者方式包括同胞全相合、无关供者全相合和同胞单倍体相合。移植预处理全相合供者采用白消安/环磷酰胺方案,单倍体供者采用司莫司汀/阿糖胞苷/白消安/环磷酰胺/抗胸腺球蛋白方案。

1.2.3疗效判定

(1)血液学完全缓解(complete response，CR)：外周血无原始细胞，骨髓原始细胞小于5%，外周血中性粒细胞计数大于1.0×109/L，血小板计数大于100.0×109/L；(2)血液学复发：已取得CR 患者外周血或骨髓又出现原始细胞，且比例大于5%或出现髓外疾病。

部件交点装配协调中，两交点连线即为装配交点轴线，图3所示为交点轴线T-Map的构建流程。首先，依据公差规范的语义明晰交点轴线公差域，设定交点轴线公差域的局部坐标系，并确定交点轴线的变动自由度。接着，利用式(1)建立交点轴线公差域的边界面方程，确定公差域的边界；利用式(2)求解交点轴线的变动位置。然后，依据变动自由度确定T-Map的维度，将交点轴线映射为T-Map中的点，确定T-Map的极限映射点和边界，通过设定T-Map基本单形将T-Map中映射点的坐标转换成规范重心坐标。最后，对T-Map进行降维，获得交点轴线偏差的2维、3维空间坐标变动域，得到检测点的坐标误差范围。

1.2.4随访

随访截止日期为2020年12月31日，98例患者获随访1～84个月，中位随访17个月。总生存时间(OS)为确诊日期至死亡或末次随访日时间；无复发生存时间(RFS)为CR至复发或死亡或末次随访日时间。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 实验室及临床特征

98例患者中男59例，女39例，男女比例为1.51∶1；年龄9～71岁，中位43岁；P190阳性65例(66.3%)，P210阳性33例(33.7%,其中6例P190也阳性，P190值小于P210，<2 log)。除1例P190阳性者为T细胞-急性淋巴细胞白血病(T-ALL)外，其余均为B-ALL。初诊白细胞数(1.3～638.0)×109/L，中位30×109/L；血红蛋白(32～162)×1012/L，中位85×1012/L，血小板(3～529)×109/L，中位35×109/L。初诊骨髓原始细胞比例71%～100%,中位86%；复杂核型者占37.0%(10/27)，免疫表型伴髓系标志者占36.8%(35/95)，IKZF1突变率为27.8%(5/18)。诱导化疗使用伊马替尼36例(36.7%)，使用达沙替尼60例(61.2%)；异基因造血干细胞移植41例(41.8%)，未移植57例(58.2%)。

2.2 疗效

98例患者OS 1～84个月，中位OS 22个月；RFS 1～70个月，中位RFS 8个月；22个月OS率为46.8%，22个月RFS率为18.4%。诱导1个疗程CR率为92.9%(91/98)，总体CR率为98.0%(96/98)，复发率为56.1%(55/98)。

2.3 BCR-ABL值与OS、RFS的关系

BCR-ABL P210和P190阳性者初诊BCR-ABL/ABL P210值为34.9%～202.6%，中位146.6%，P190值为7.5%～158%，中位35.4%。81.6%(80/98)的患者在患病第1年有较完整的BCR-ABL检测资料(每个月至少检测1次BCR-ABL)。98例患者共进行了823次BCR-ABL检测，其中371次(45.1%)BCR-ABL为阴性，其余均为BCR-ABL阳性，32次(3.9%)BCR-ABL<0.01%，88次(10.7%)BCR-ABL<0.1%，184次(22.4%)BCR-ABL 0.1%～1%，BCR-ABL最低值为0.0012%。

2.3.1诱导1个疗程CR(CR1)时BCR-ABL下降值与OS、RFS的关系

98例患者中BCR-ABL下降值小于1 log患者占22.4%(22/98)，1～2 log患者占43.9%(43/98)，>2 log占33.7%(33/98)。BCR-ABL下降值大于2 log患者22个月OS明显优于BCR-ABL下降值小于或等于2 log者[(22个月OS分别为 (67.6±11.5)%、(35.1±8.1)%]，但二者22个月RFS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。BCR-ABL下降值小于或等于2 log患者中BCR-ABL下降值小于1、1～2 log患者OS、RFS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。BCR-ABL+ALL患者预后相关因素分析见表1。BCR-ABL下降值与OS、RFS的关系见图1。

表1 BCR-ABL+ALL患者预后相关因素分析

续表1 BCR-ABL+ALL患者预后相关因素分析

图1 BCR-ABL转阴及BCR-ABL下降值与OS、RFS的关系

2.3.2BCR-ABL转阴否与OS、RFS的关系

连续2次间隔1个月BCR-ABL/ABL值为0定义为BCR-ABL转阴，否则为未转阴。98例患者治疗过程中BCR-ABL转阴40例(40.8%)，未转阴者58例(59.2%)，转阴时间1～14个月，中位5个月。转阴患者OS、RFS均明显优于未转阴者(22个月OS分别为 81.2%、8.0%，22个月RFS分别为40.7%、0%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。BCR-ABL下降值及BCR-ABL转阴与OS、RFS的关系见图1。

2.3.3多因素分析

初诊白细胞数、BCR-ABL基因类型、应用TKI类型均与OS、RFS无关，移植患者OS、RFS均明显优于未移植者，年龄小于50岁患者OS、RFS均明显优于年龄大于或等于50岁患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。在综合考虑年龄、移植、CR1时BCR-ABL下降值时仅移植为影响OS、RFS的独立预后因素[危害比(hazard ratio，HR)=0.267、0.286,95%可信区间(95%confidence interval，95%CI)：0.113～0.635、0.153～0.534，P=0.003、0.001]。在综合考虑年龄、移植、BCR-ABL转阴时仅转阴为影响OS、RFS的独立预后因素(HR=0.163、0.356,95%CI：0.056～0.477、0.175～0.724，P=0.001、0.004)，其中移植不是影响OS、RFS的独立预后因素(P=0.266、0.056)。

2.3.4分层分析

在CR1时BCR-ABL下降值的3个水平和移植前BCR-ABL转阴与不转阴的情况下，移植和未移植患者OS、RFS的关系见图2、3。移植前BCR-ABL转阴时移植和未移植患者OS、RFS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；移植前BCR-ABL不转阴时移植和未移植患者OS、RFS比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；BCR-ABL下降值小于1、1～2 log时移植和未移植患者OS、RFS比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；BCR-ABL下降值大于2 log时移植和未移植患者RFS比较，差异有统计学意义(P<0.05)，OS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

图2 移植前BCR-ABL转阴与移植和未移植患者OS、RFS的关系

图3 CR时BCR-ABL下降值与移植和未移植患者OS、RFS的关系

2.4 BCR-ABL值与复发的关系

40例MRD转阴患者中MRD复阳16例(40.0%)，最终复发11例(68.9%)，未复发5例，复发时间在MRD复阳后10 d至3个月，中位2个月。22例患者复发时BCR-ABL值为初诊时的0.28～2.60倍，中位0.75倍，其中1例患者为转阴者复阳，21例患者BCR-ABL值较1个月前升高2.3～409.0倍，中位10倍；复发前2个月9例患者出现基因复阳，12例患者BCR-ABL值复发前1个月较复发前2个月升高1.8～333.0倍，中位 7.3倍。

2.5 BCR-ABL值与形态学、流式细胞学的关系

758例患者基因、形态学、流式细胞学资料均齐全，形态学复发时基因和流式细胞学检测均为阳性；78例(10.3%)患者基因检测阳性，流式细胞学检测阴性；5例(0.7%)患者流式细胞学检测阳性，基因检测阴性。

3 讨 论

有研究表明，在应用TKI后BCR-ABL+ALL患者CR率达到90.0%以上，且诱导1个疗程CR率很高，但复发率也高达50.0%[4]。本研究除个别患者外均使用TKI治疗，1个疗程CR率大于90.0%，复发率略大于50.0%。本研究患者使用1、2代TKI，移植和未移植者均存在，22个月OS率接近50.0%，22个月RFS率近20.0%，与国内外文献报道差异不大[4-6]。BCR-ABL存在是ALL患者预后差的独立因素，但BCR-ABL+ALL患者预后与疾病的其余发病特征如年龄、白细胞数、BCR-ABL基因类型的关系不太清楚[7-8]；在治疗方面，有研究表明，2代TKI比1代疗效好[6]；也有学者认为，无显著差异[9]；成人移植患者预后总体比未移植者好[4,10]。本研究结果显示，仅年龄和移植与患者预后相关，但年龄在多因素分析时失去意义，可能与年龄小的患者移植比例较高有一定关系。

BCR-ABL+ALL患者MRD常常是独立预后因素。治疗3个月获得分子学CR患者4年OS率(66.0%)明显优于未获得者[11]；应用达沙替尼和激素治疗第85天获得分子学CR患者30个月无病生存率明显优于未获得者(分别为75.0%、44.0%)[5]；应用化疗和伊马替尼/达沙替尼患者在CR时获得主要分子学反应(MMR)(BCR-ABL<0.1%)与未获得者预后比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但在3、6、9、12个月时获得MMR患者预后比未获得者好[9]；应用伊马替尼和化疗患者在1个疗程后BCR-ABL下降值≥1 log者预后较好[12]。本研究结果显示，化疗1个疗程BCR-ABL下降值小于1、1～2 log患者OS比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但下降值大于2 log患者OS明显较好。按本实验室P210、P190初诊在35%、150%水平，下降值大于2 log分别对应在0.035%～0.35%、0.15%～1.5%。本实验室的BCR-ABL检测灵敏度在0.001%～0.01%水平，部分患者BCR-ABL在短期内检测为0又快速上升，故本研究定义转阴为连续2次BCR-ABL测值为0，转阴患者预后比不转阴者明显较好。

对于儿童患者，移植与化疗联合TKI的疗效相似[7]；对成人患者移植的疗效可能与MRD水平相关。有研究表明，分子学完全缓解患者不从移植中获益，持续MRD阳性患者从移植中获益[13]。本研究结果也表明，移植前BCR-ABL转阴的移植患者OS、RFS获益的优势不明显，CR1时BCR-ABL下降值大于2 log的移植患者OS获益的优势也不明显。

RAFF 等[14]研究表明，MRD复阳比血液学复发中位时间提前4.1个月。另有研究表明，提前3个月流式细胞学检测MRD，55例MRD复阳者中80.0%复发[15]。本研究中MRD复阳者最快10 d血液学复发，中位2个月，大多数患者经过MRD阳性相关处理，复阳患者最终复发率仍达到68.8%。复发时中位BCR-ABL值比初诊时低，可能与MRD监测及时、发现复发时仍较早相关，MRD阳性后倍增时间短，复发快，但MRD阳性时及时给予有效治疗可能起到一定的作用。

基因低水平时部分BCR-ABL值小于0.01%、小于0.1%患者流式细胞术的MRD检测为阴性，与技术本身的灵敏度有关；本研究BCR-ABL值小于0.01%患者中部分为在治疗后的下降过程中出现，部分为转阴后复阳，后面呈持续上升趋势，是低水平肿瘤细胞存在的证明，而且没有自行消失。有学者认为，低水平MRD(MRD<0.01%)时为一个灰区(即不一定与疾病复发相关)[14]；按此说法，本实验室BCR-ABL的MRD灰区应该在检测灵敏度0.001%～0.01%。