支气管激发试验联合基础肺功能检查辅助用于咳嗽变异性哮喘患儿诊断价值研究

黄 娆， 郑光强， 陈 江， 周 波， 刘红娟， 何 娜， 吴奇发, 赵 俭

1.海口市妇幼保健院 儿内科，海南 海口 570100;2.解放军第九六八医院 呼吸消化科，辽宁 锦州 121001

咳嗽变异性哮喘是导致婴幼儿慢性咳嗽主要病因之一。有研究显示，慢性咳嗽婴幼儿确诊为咳嗽变异性哮喘可达25%～35%，同时超过30%咳嗽变异性哮喘患儿随访5年内进展为哮喘[1]。目前，咳嗽变异性哮喘与哮喘均因气道异常高反应性而致病，通过评估气道反应性，能够辅助诊断咳嗽变异性哮喘[2-3]。临床对于气道高反应性评估主要依赖支气管激发试验(bronchial provocation test，BPT)检查，但这一检测多被用于6岁以上儿童及成人，婴幼儿因难以配合应用受限，不利于咳嗽变异性哮喘早期诊断[4]。潮气肺功能检测无需婴幼儿配合即可敏感反映气道阻塞情况病变[5]。本研究旨在探讨BPT联合基础肺功能检查辅助用于1～3岁咳嗽变异性哮喘患儿诊断的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取海口市妇幼保健院自2019年1月至2021年1月收治的262例慢性咳嗽患儿为研究对象。纳入标准：以咳嗽症状就诊；年龄1～3岁；咳嗽持续时间>4周；临床资料完整。排除标准：胸片异常；肺部体检阳性体征；限制性通气功能障碍；中重度阻塞性通气功能障碍；检查前72 h内接受支气管扩张剂、平喘、激素或抗过敏药物；近4周有呼吸道感染史。根据咳嗽变异性哮喘诊断标准[6]将其分为哮喘组(n=140)与非哮喘组(n=122)。哮喘组：男性65例，女性75例；年龄1～3岁，平均年龄(1.73±0.57)岁。非哮喘组：男性68例，女性54例；年龄1～3岁，平均年龄(1.76±0.51)岁。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 检查前口服10%水合氯醛(0.5 ml/kg)，保证患儿处于平稳睡眠状态。采用法国迪尔肺功能测定系统完成潮气肺功能检测，检测前有效清除患儿鼻腔分泌物，在专业人员指导下深吸气并迅速呼气，获得最大气流—容积曲线，以及用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒末用力呼气量(forced expiratory volume in first second，FEV1)、呼气峰流速(peak expiratory flow，PEF)、最大呼气中段流速(maximum mid-expiratory flow rate，MMEF)、呼出25%肺活量时的呼气流速(forced expiratory flow at 25% vital capacity，FEF25)、呼出50%肺活量时的呼气流速(forced expiratory flow at 50% vital capacity，FEF50)及呼出75%肺活量时的呼气流速(forced expiratory flow at 75% vital capacity，FEF75)。计算各个指标与预计值的比率，即FVC%pred、FEV1%pred、PEF%pred、MMEF%pred、FEF25%pred、FEF50%pred及FEF75%pred。根据2009版《肺功能检查实用指南》[7]评估肺功能，FVC%pred<80%判断为肺通气功能障碍，FEV1%pred<80%判断为阻塞性肺通气功能障碍，FVC和FEV1同时降低判断为混合性肺通气功能障碍，MMEF%pred、FEF25%pred、FEF50%pred及FEF75%pred中任意两项<65%判断为小气道功能减退。凡出现以上事件均为肺功能检查阳性。采用BPT检查评估气道反应性。婴幼儿(6个月至3岁)受检前给予10%水合氯醛(0.5 ml/kg)口服，使患儿处于熟睡状态。BPT阳性患儿检测终止后，立即雾化吸入硫酸特布他林雾化液(阿斯利康公司生产)2.5 mg，30～60 s后重复检测。检测指标主要包括呼气性哮鸣音、呼吸系统阻力(resistance index，RI)增加幅度(△RI)、动脉血氧饱和度(blood oxygen saturation，SaO2)降低幅度(△SaO2)、FEV1降低幅度(△FEV1)、PEF变化幅度(△PEF)及MMEF降低幅度(△MMEF)。BPT阳性判定标准如下[7]：肺部见呼气性哮鸣音；△RI≥100%；△SaO2≥5%；△FEV1≥15%；△PEF或△MMEF≥20%。出现上述5项中任意2项及以上，判定为BPT阳性。

2 结果

2.1 两组患儿基础肺功能检查指标比较 肺功能检查结果显示，哮喘组阳性率为77.1%(108/140)，明显高于非哮喘组的63.9%(78/122)，差异有统计学意义(P<0.05)。哮喘组FVC%pred、FEV1%pred、PEF%pred、MMEF%pred、FEF25%pred、FEF50%pred及FEF75%pred均低于非哮喘组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患儿BPT检查结果比较 BPT检查结果显示，哮喘组阳性率为98.6%(138/140)，明显高于非哮喘组的27.9%(34/122)，差异有统计学意义(P<0.05)。哮喘组呼气性哮鸣音检出率高于非哮喘组，△RI、△SaO2、△FEV1、△PEF及△MMEF均高于非哮喘组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 基础肺功能检测、BPT及二者联合对咳嗽变异性哮喘的诊断价值 基础肺功能诊断咳嗽异性哮喘的敏感度为84.29%(118/140)，特异度为36.07%(44/122)，准确度为61.80%(162/262)；BPT诊断咳嗽变异性哮喘的敏感度为98.57%(138/140)，特异度为72.13%(88/122)，准确度为86.26%(226/262)；基础肺功能联合BPT诊断咳嗽变异性哮喘的敏感度为99.29%(139/1 409)，特异度为88.52%(108/122)，准确度为94.27%(247/262)。ROC曲线显示，基础肺功能联合BPT诊断咳嗽变异性哮喘的曲线下面积为0.935(95%可信区间0.885～0.986)，高于BPT的0.839(95%可信区间0.765～0.914)与基础肺功能的0.637(95%可信区间0.539～0.736)，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 基础肺功能检测、BPT及二者联合诊断咳嗽变异性哮喘的ROC曲线

3 讨论

咳嗽变异性哮喘属于支气管哮喘重要形式之一，如未及时控制可出现不良转归，严重影响生活质量[8]。咳嗽变异性哮喘患儿缺乏支气管哮喘典型表现，临床误诊及漏诊率较高；常规肺功能检测难以在慢性咳嗽患儿中鉴别诊断出咳嗽变异性哮喘[9]。BPT检查以往被广泛用于咳嗽变异性哮喘鉴别诊断，但针对人群多为学龄期儿童、青少年及成人[10]。BPT检查过程中通过各种激发剂刺激支气管平滑肌收缩，再根据肺功能指标评估支气管狭窄程度，据此量化评估气道高反应性程度[11-12]。

本研究采用成人BPT检查中针对配合能力较差人群的潮气吸入法步骤和具有更佳可行性的婴幼儿激发试验进行评估，140例咳嗽变异性哮喘患儿中，138例检查呈阳性反应，提示潮气呼吸肺功能检查联合BPT检查能够准确敏感反映咳嗽变异性哮喘患儿气道高反应性。本研究中，非咳嗽变异性哮喘患儿122例接受BPT检查阳性反应占比接近28%，高于既往报道[13]。已有研究显示，呼吸道感染后气道炎症、上皮损伤均可导致气道发生可逆性高反应性，而这一高反应性持续时间与感染后气道上皮修复进程关系密切[14]。有报道显示，呼吸道病毒感染后所致可逆性气道高反应性最长可达7～8周[15]。对于慢性咳嗽婴幼儿如BPT检测阳性，除应考虑咳嗽变异性哮喘外，还需关注呼吸道感染后咳嗽可能，如BPT阳性程度较重，应重点考虑咳嗽变异性哮喘。

BPT检查因需吸入激发剂诱导支气管平滑肌收缩，对于合并气道高反应性患儿具有诱发急性发作风险；处于药物催眠状态后婴幼儿在检查过程中需密切监测临床症状体征变化情况[16]。本研究结果显示，哮喘组呼吸气性哮鸣音检出率高于非哮喘组，ΔRI、ΔSaO2、ΔFEV1、ΔPEF及ΔMMEF均高于非哮喘组，差异均有统计学意义(P<0.05)。咳嗽变异性哮喘患者主要表现为气促、咳嗽及喘息，而非咳嗽变异性哮喘以气促和咳嗽为主，这可能与咳嗽变异性哮喘和典型哮喘间紧密相关性有关。对于慢性咳嗽婴幼儿检出BPT阳性结果难以直接诊断为咳嗽变异性哮喘，因呼吸道感染所致咳嗽比例较高，应加强鉴别诊断。ROC曲线结果表明，基础肺功能联合BPT诊断咳嗽变异性哮喘的曲线下面积高于BPT和基础肺功能的曲线下面积。这提示，二者联合的诊断效能更高。

综上所述，BPT联合基础肺功能检可辅助用于1～3岁咳嗽变异性哮喘患儿诊断及鉴别诊断。