小卒中后不同时间行颈动脉内膜剥脱手术临床疗效

艾运政， 王晓刚， 赖杰宇， 李创忠， 王二威， 董金鹏， 梁国标

1.北部战区总医院 神经外科，辽宁 沈阳 110016；2.大连医科大学北部战区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016

脑卒中是我国居民主要的死因之一，具有较高的致残率[1-2]。缺血性脑卒中约占脑卒中的80%，其中，25%～30%患者发病与颈动脉狭窄关系密切[3-4]。临床上，将改良Rankin评分≤3分的卒中定义为小卒中。有研究表明，颈动脉狭窄程度>50%的小卒中患者早期脑卒中复发的风险较高，早期进行颈动脉剥脱术干预可有效降低短期内卒中再发[5-6]。但是，早期进行手术干预可能增加手术风险及围术期并发症。因此，寻找合适的手术时期显得尤为重要。本研究回顾性分析北部战区总医院自2019年1月至2020年12月收治的372例行颈动脉内膜剥脱手术的小卒中颈动脉狭窄患者的临床资料，旨在比较不同手术时间的术后效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北部战区总医院自2019年1月至2020年12月收治的372例颈动脉狭窄的小卒中患者的临床资料。纳入标准：(1)入院后经颈部CT血管成像或全脑血管造影明确诊断为小卒中；(2)影像学弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)检查未见明显高信号或见点灶状高信号影；(3)症状性颈动脉狭窄>50%。排除标准：(1)根据改良Rankin评分系统，脑卒中后功能恢复结果评分≥4分者；(2)DWI检查见片状高信号影者；(3)颈动脉完全闭塞者；(4)体检发现者；(5)合并动脉瘤或其他严重血管病变者；(6)无法耐受手术者。根据不同手术时间将患者分为A组(2周内手术，n=55)、B组(2～4周手术，n=107)、C组(4周以上手术，n=210)。A组中，男性44例，女性11例；年龄59～76岁，平均年龄(65.88±5.34)岁；血管狭窄程度(82.30%±6.52%)；合并高血压32例，糖尿病12例；吸烟史41例，饮酒史27例。B组中，男性95例，女性12例；年龄54～80岁，平均年龄(65.15±5.03)岁；血管狭窄程度(87.45%±3.57%)；合并高血压58例，糖尿病35例；吸烟史77例，饮酒史51例。C组中，男性186例，女性24例；年龄51～74岁，平均年龄(64.64±7.09)岁；血管狭窄程度(80.51%±7.39%)；合并高血压140例，糖尿病48例；吸烟史155例，饮酒史108例。各组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 术前询问卒中病史，按改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)评估卒中后患者功能恢复情况[7-8]，衡量手术对患者日常生活改善情况及手术必要性。常规行DWI、全脑血管造影、头部灌注CT等检查，分析梗塞情况，颈动脉狭窄程度及双侧大脑半球灌注情况。完善心电图，心脏彩超，冠状动脉CT等检查，联合麻醉医师及心内科医师评估术中及术后心脏相关风险。明确诊断后，术前常规服用阿司匹林肠溶片和(或)硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集治疗，每天1次，服用时间≥5 d，调整血压、血糖、血脂达手术指标。入组患者均采用传统纵切式内膜切除术，平均手术时间(95.2±16.3)min，平均阻断时间(22.5±2.8)min。

1.3 术后随访 平均随访时间(11.7±2.2)个月。随访终点为患者出现主要不良事件：脑卒中、心肌梗塞、死亡等。次要不良事件：主要局部并发症，切口血肿压迫气道，感染，化脓等；血流动力学抑制事件，患者出现低血压和(或)心动过缓，无论是否有症状，需升压药(如去甲肾上腺素，多巴胺，间羟胺等)、阿托品和(或)安装起搏器来维持血压及心率[9]；高灌注综合征，伴或不伴恶心，呕吐的额、颞部及眼窝处搏动性疼痛，或影像学未提示脑梗塞的单侧局灶性发作或局灶性功能缺损[10]，临床中常表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、躁动等，需应用甲氧氯普胺或右美等药物控制症状。比较各组患者术后mRS评分量表评分。

2 结果

2.1 各组患者主要不良事件比较 A组脑卒中发生率为1.8%(1/55)，死亡发生率为1.8%(1/55)。B组脑卒中发生率为1.9%(2/107)。C组脑卒中发生率为2.4%(5/210)。各组患者脑卒中发生率、死亡发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 各组患者次要不良事件比较 A组血流动力学抑制事件发生率为3.6%(2/55)，高灌注综合征发生率为5.5%(3/55)。B组主要局部并发症发生率为0.9%(1/107)，血流动力学抑制事件发生率为4.7%(5/107)，高灌注综合征发生率为5.6%(6/107)。C组主要局部并发症发生率为1.4%(3/210)，血流动力学抑制事件发生率为5.2%(11/210)，高灌注综合征发生率为3.3%(7/210)。各组患者血流动力学抑制事件发生率、主要局部并发症发生率、高灌注综合征发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 各组患者mRS量表评分比较 A组mRS量表评分为(2.05±1.44)分，B组为(1.87±1.67)分，C组为(1.98±1.53)分。各组患者mRS量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

传统观点认为，缺血事件发生后应在4～6周后行手术治疗，主要考虑短期内缺血再灌注损伤使原有的缺血灶发生出血；术中阻断颈动脉后，血流量减少使脑组织缺血发展为缺血性梗塞；术中不稳定斑块脱落导致新发梗塞等。但临床上，反复短暂性脑缺血发作及可逆性缺血性神经功能障碍患者常因此错过最佳的手术时机，逐渐发展成为大面积脑梗塞，严重影响患者生存质量。有研究报道，颈动脉狭窄程度>50%的短暂性脑缺血发作或小卒中患者早期卒中复发风险较高，卒中发生后2～3 d内复发率为6.4%，7 d内为19.5%，14 d内为26.1%[11-12]。本研究中，2周内行手术治疗患者仍较少，完善相关检查后，择期手术时间往往超过48 h。但有国外研究报道指出，可提前至超早期(48 h内)行颈动脉内膜剥脱手术，但各研究中心数据结果并不一致[13-14]。

本研究中，各组患者主要不良事件，次要不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这提示，对发生小卒中的颈动脉狭窄患者，可适当提前手术时间，但术前应完善全面检查，在无明显禁忌症的前提下，患者均应行全脑血管造影，明确颈动脉狭窄程度及对侧颈动脉系统代偿情况，代偿良好者，可适当延长阻断时间。本研究A组中1例患者术后发生脑卒中，术中阻断时间约20 min，解除颈内动脉阻断后观察远端血管返血缓慢，麻醉清醒后患者无特殊不适，术后4 h对侧肢体活动不灵，颈部CT血管成像提示剥脱处新发血栓形成，考虑内膜损伤过重产生新的斑块或残存逆向血流斑块所致。这提示，术前应根据全脑血管造影评估其他血管侧支循环代偿情况，对于血管条件较差者，应减少阻断时间，术中仔细剥离[15]。A组1例患者出现术后死亡，于出院4 d后发生，考虑术后脑出血，随访知患者血压平稳后未规律服用降压药物，血管重建后血流动力学发生改变，突然升高的血压、血流量可能超过正常脑血管灌注压力导致出血。因此，术后需密切监测血压，按需调整用药，甚至应用静脉降压药物。

本研究各组患者主要不良事件发生率均较低，无心肌梗塞发生，组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。颈动脉剥脱术中可触及或破坏颈动脉体感受器，反射性引起患者心率减慢等相关并发症，术前完善冠状动脉CT、心肌酶谱检查，明确有无冠状动脉狭窄可有效预防心肌梗塞。次要不良事件常在术后初期发生，预防应重于治疗，术中应充分止血，术后保持切口清洁干燥，可减少感染发生率。其次，当术中牵拉、压迫、损伤颈动脉体时可反射引起血流动力学抑制事件，表现为心率降低，此时可加快补液速度，应用利多卡因浸润颈动脉体等。若术后血压偏低，则需应用升压药物。Bouri等[16]研究发现，术后收缩压>150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)是脑高灌注综合征的高发转折点，当收缩压>180 mmHg时，80%的患者发生脑高灌注综合征，临床主要表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁，严重者需应用甲氧氯普胺、盐酸右美托咪定等药物控制症状。因此，围术期控制和监测血压是防止高灌注综合征的重要举措。本研究中，3组患者术后mRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，也未增加患者新的功能障碍，表明颈动脉剥脱手术是预防脑卒中发生的重要手段。

综上所述，对于发生小卒中的颈动脉狭窄患者，可适当提前手术时间，解除血管狭窄，起到预防脑梗塞的作用。本研究存在一定不足，本研究为小样本回顾性分析，仍需增加样本量深入研究。