SpyGlass直视系统在肝移植术后胆管狭窄诊治中的临床应用

刘晓东，宋锐锋，李娅，徐峰

【提要】目的 探讨SpyGlass直视系统在肝移植术后胆管狭窄诊治中的临床应用价值。方法 收集2020年10月至2021年11月因肝移植术后胆管狭窄于郑州大学第一附属医院消化内镜中心接受SpyGlass直视系统检查的5例患者的临床资料，分析其针对胆道狭窄的检查、治疗及相关预后。结果 显示5例患者的内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查结果均提示胆管吻合口狭窄，其中4例常规ERCP下导丝不能通过狭窄段，1例狭窄合并胆总管结石。SpyGlass直视系统检查结果提示狭窄段的可视化率为100%(5/5)，吻合口针孔样改变2例，胆管狭窄伴结石崁顿1例，胆道絮状物2例，胆道壁充血水肿者2例，2例吻合口狭窄严重，直视下导丝无法通过，最终导丝通过率为60%(3/5)，5例中2例行胆道狭窄段切除术+胆肠吻合术，1例行胆管扩张术+塑料支架植入术、1例行激光碎石术+塑料支架植入术、1例行胆管活检术+胆管扩张术+塑料支架置入术，病情均得到缓解，均未出现并发症，随访至2022年4月30日，5例患者均存活。结论 与传统方法相比，SpyGlass直视系统能直观地显示狭窄段胆管壁的形态和结构特征，并能对不同胆道病变采取个体化治疗方式，在诊治肝移植术后胆道并发症方面有着光明的应用前景。

肝移植技术为终末期肝病、原发性肝癌、肝衰竭患者带来了新的希望和治疗方法，然而移植术后胆道并发症却极大影响了移植物的存活率及治疗效果。胆管狭窄是肝移植术后常见的并发症，尸体肝移植术后发生率为10%～15%，活体肝移植术后发生率可高达40%,其中吻合口狭窄约占80%[1-2]。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)因为创伤小、痛苦少、恢复快，已成为肝移植术后胆管吻合口狭窄的首选治疗手段，但面对复杂及严重的吻合口狭窄时，导丝难以通过狭窄段，致使内镜治疗中断，不得不采用经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)或手术方法治疗[3-4]。SpyGlass直视系统能够直接观察胆道内部结构，提供清晰直观的图像，已广泛应用于胆胰管疾病的临床诊治中，能够帮助内镜医师更好地评估病变胆管的情况、辅助导丝通过困难的狭窄段以及从胆管中取出较大的结石等[5-7]。但关于该系统在肝移植术后并发症方面临床应用的报道较少，因此，本研究旨在探讨SpyGlass直视系统在肝移植术后胆管狭窄诊治方面的临床应用，为将来SpyGlass 直视系统在肝移植术后胆道并发症方面的诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2020年10月至2021年11月于郑州大学第一附属医院消化内镜中心进行SpyGlass直视系统检查的5例肝移植术后胆管狭窄患者的临床资料。5例患者的ERCP检查结果均提示胆管吻合口狭窄，4例常规ERCP下导丝不能通过狭窄段，1例合并结石崁顿，常规取石难以取尽。入选标准：①肝移植术后有胆道狭窄临床表现或生化改变的患者；②B超、CT或磁共振胰胆管造影(MRCP)等影像学检查提示胆道狭窄且常规ERCP难以治疗的患者。排除标准：①严重凝血功能障碍患者；②严重心肺功能不全患者。所有患者治疗前均签署知情同意书。

1.2 研究方法

本研究采用的SpyGlass直视系统是由美国Boston Scientific 公司生产的第二代SpyGlass DS系统。患者取俯卧位，术前静推地西泮10 mg、肌注盐酸消旋山莨菪碱针10 mg、肌注哌替啶50 mg，并心电监护。经口将十二指肠镜置入至十二指肠乳头处，在胆管插管成功后用乳头括约肌切开刀切开和球囊扩张乳头，将 SpyGlass DS直视胆道镜系统传送导管经十二指肠镜工作通道置入并送至目标部位，将光纤摄像头推进到病变部位,通过调节手柄的旋钮来调整摄像头的位置，仔细观察病变部位的形态学特征，并辅助放置导丝、活检以及取石等治疗。

患者术后禁食，给予抑酸、补液、应用抗生素预防感染等对症支持治疗，检测术后3 h、24 h血常规、炎症指标、肝功能，密切观察患者有无腹痛、发热、黄疸、呕血及黑便等症状，出院后定期随访。

1.3 观察指标

技术成功定义为导丝成功通过狭窄段，并放置支架。狭窄段可视化指SpyGlass直视系统下能够清晰观察到病变位置的胆道壁形态及结构特征。并发症包括：①术后胰腺炎,术后淀粉酶超过正常值上限3 倍以上，伴明显上腹部疼痛及影像学提示胰腺有炎性改变；②术后出血,术后出现呕血、黑便等临床症状并伴有血红蛋白下降，同时排除其他消化道出血情况；③术后感染,术后出现发热，持续24 h，血常规提示白细胞升高以及炎证指标升高；④术后穿孔,出现腹痛症状，影像学提示有穿孔改变。

2 结果

2.1 临床资料

5例患者临床资料见表1，5例均为男性，年龄 48～67岁，肝移植原发病包括乙肝肝硬化3例、酒精性肝硬化1例，原发性胆汁性肝硬化1例。确诊胆管狭窄的时间为肝移植术后 44～299 d，每例患者在进行SpyGlass直视系统检查之前接受 ERCP 检查次数为1～4 次。

表1 患者的临床资料和狭窄段的形态学特征

2.2 SpyGlass直视系统下的胆道特征

SpyGlass直视系统检查均直观地观察到了狭窄段胆管壁情况，发现胆管吻合口狭窄者5例，吻合口针孔样改变2例，胆管狭窄伴结石崁顿1 例，胆道絮状物 2例，胆道壁充血水肿者2例，2例胆管狭窄严重，导丝无法通过，未能成功放入塑料支架。5例患者的SpyGlass直视系统特征见图1～图5。

图1 例1 SpyGlass直视下的胆道内部特征表现 A：示胆总管狭窄，呈截断征；B示瘢痕样狭窄段，呈单向活瓣改变； C：示导丝通过瘢痕段； D：示再次造影后上端胆管显影

图2 例2 SpyGlass直视下的胆道内部特征表现 A：示胆总管狭窄，呈截断征； B：示吻合口针孔样狭窄； C：示导丝未能通过狭窄段

图3 例3 SpyGlass直视下的胆道内部特征表现 A：示胆总管狭窄及上方充盈缺损影；B：示胆管狭窄段上方结石；C：示SpyGlass激光碎石；D：示取出的结石

图4 例4 SpyGlass直视下的胆道内部特征表现 A：示胆总管狭窄；B：示吻合口针孔样狭窄伴絮状物沉积; C:示胆管壁充血水肿

图5 例5 SpyGlass直视下的胆道内部特征表现 A:示胆总管狭窄，呈截断征; B：示吻合口结构；C:示吻合口上方胆管壁絮状物沉积;D:示导丝未能通过狭窄段

2.3 疗效、并发症及随访情况

5例中狭窄段可视化率为100%(5/5)，导丝通过率为60%(3/5)，最终2例行胆管狭窄段切除+胆肠吻合术(例2和例5)，1例行胆管扩张术+胆管塑料支架植入术(例1)、1例行激光碎石术+胆管塑料支架植入术(例3)、1例行胆管活检术+胆管扩张术+胆管塑料支架置入术(例4)，病情均得到缓解，均未出现操作相关的并发症，随访至2022年4月30日，5例患者均存活。

3 讨论

尽管现代外科技术有所改进，肝移植术后胆道并发症仍然很常见，被认为是肝移植手术的“阿喀琉斯之踵”。引起肝移植术后胆管狭窄的原因复杂，主要有器官来源不同、胆道吻合技术欠佳、受者与供者胆管直径不匹配、胆管周围滋养血管遭到破坏以及胆管缺血-再灌注损伤等[8-9]。对于肝移植术后胆管狭窄的诊治，既往多采用胆肠吻合等外科方法进行，随着内镜技术的发展与成熟，目前ERCP是肝移植术后胆道并发症诊断和治疗的金标准[10]。作为肝移植术后胆管吻合口狭窄的首选治疗方法，一般采用ERCP下胆管扩张联合单个或多个塑料支架植入术，并在3～6月内进行支架更换[11-14]。也有学者用全覆膜自膨式金属支架治疗胆管狭窄取得了与塑料支架一样的治疗效果，但在并发症与复发率等方面仍存有较大争论[15-17]。然而使用塑料支架与金属支架治疗的前提是导丝能顺利通过狭窄段胆管，对于存在严重胆管狭窄的患者，导丝不能通过狭窄段，致使治疗产生困难。SpyGlass直视系统可以直接显示狭窄部位的形态和结构特征，并能辅助导丝通过狭窄段。第一代SpyGlass直视系统由波士顿科学公司于2007年推出，目前应用的为第二代系统，其拥有更高的分辨率、更清晰的图像、更好的操作性以及附件的多功能性。在操作时首先通过 ERCP 插管将导丝插入目标胆道，之后在导丝引导下置入 SpyGlass，并可通过其活检孔完成活检、冲洗、碎石和取石等各种操作[18-20]。

目前关于SpyGlass直视系统在肝移植术后胆管狭窄中的临床应用报道较少，大部分为国外研究报道，国内较少。Woo等[21]通过 SpyGlass治疗15例活体肝移植术后胆管狭窄发现，当传统方法无法通过狭窄部位的导丝时，SpyGlass辅助导丝放置能提高胆道支架放置的成功率。Hüsing-Kabar 等[22]研究发现，与ERCP相比，SpyGlass直视系统在检查胆管铸型和结石方面具有诊断优势。Chokpapone等[23]通过SpyGlass观察5例肝移植术后胆管狭窄患者吻合口及周围胆管壁的形态学特征，均提示吻合口瘢痕形成，明确了狭窄原因。Rainer等[24]报道了3例肝移植术后狭窄患者在ERCP下不能放置导丝，SpyGlass直视系统显示吻合口呈针孔样狭窄，在直视操作下导丝成功通过狭窄段，并放置塑料支架。国内赵东等[25]学者通过SpyGlass直视系统观察吻合口及周围胆管壁形态学特征，其报道的4例患者均显示胆道吻合口狭窄，并观察到肝内胆道结石、脓性胆汁、胆道絮状物、胆道壁充血水肿、纤维性瘢痕等病变特征。Franzini等[26]在SpyGlass直视下于狭窄部位行类固醇注射联合球囊扩张治疗肝移植术后顽固性胆管狭窄，取得了良好疗效，狭窄部位的可视化为这种精确注射治疗提供了可能，但仍需大样本研究确定其在吻合口狭窄治疗中的作用。

本研究中的5例患者均提示胆管吻合口狭窄，其中4例患者在常规ERCP下导丝无法通过狭窄段，经过SpyGlass直视系统检查后，明确了胆管狭窄的原因及其狭窄程度。2例狭窄口呈针孔样改变，1例狭窄段呈活瓣样改变， 1例狭窄段上方结构紊乱，这些直视下狭窄段形态学表现可以解释这4例患者在ERCP下反复多次导丝未能通过的原因，最终2例在直视下导丝成功通过狭窄段，并行塑料支架植入术，避免了外科手术治疗，2例因为严重的瘢痕性狭窄，SpyGlass直视下导丝亦不能通过狭窄段，行胆肠吻合术治疗；另外1例反复多次ERCP治疗效果不佳且合并结石崁顿，常规取石难以取尽，应用SpyGlass直视系统，直视结石位置及形态，进行更精确的碎石治疗，减少了对胆道的损伤。因此，应用SpyGlass直视系统可以直观显示胆道狭窄的形态学特征，指导临床治疗方案的选择，减少患者痛苦，改善患者的预后。然而SpyGlass直视系统在肝移植术后胆道并发症方面的临床研究有限，缺乏直视系统下胆管病变形态学方面的共识性意见，Sethi等[7]应用Spyglass直视系统确定了8个胆道病变的视觉标准，形成Monaco分类评分，在辨别良恶性胆道疾病方面有着较高诊断率。未来需要进行大样本的研究，建立SpyGlass直视胆道镜系统在肝移植术后胆道病变的视觉诊断标准，分析病变形态学特征与治疗预后的关系。

综上所述，SpyGlass直视系统可以直观、客观地显示狭窄段的形态学特征及胆道内的结构变化，并能辅助导丝通过狭窄段胆管，精确指导临床治疗方案决策。未来仍需进一步探索研究SpyGlass直视镜系统在肝移植术后胆道并发症诊治方面的临床经验，从而改善肝移植术后胆道并发症患者的预后。