马来酸噻吗洛尔用于婴幼儿血管瘤的研究进展

张杨 侯寿梅 王森 欧水平

婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma,IH)是临床上一种独特的、良性的儿童内皮细胞肿瘤，它可以发生在身体的不同部位，其中60%位于头部和颈部，影响患者容貌[1，2]。根据病变深度分为表浅型(位于乳头状真皮层)、深部型(位于网状真皮层或皮下组织)和混合型(同时具有浅表和深部血管瘤特点)[3]。多数婴幼儿血管瘤在婴儿出生后可以自行消退，其自然病程有明显的阶段性特征，初期快速增殖，随后缓慢消退，通常最后能够完全消退，但是仍有40%～50%的血管瘤消退后会留下各种后遗症，往往会遗留红斑、色素改变、毛细血管扩张、萎缩性瘢痕和纤维脂肪组织赘生物，不同程度地影响美观[4,5]；极少数血管瘤生长在患儿身体的某些重要位置，随着其快速增长，可能会引起严重的机体功能障碍，甚至危害生命，所以必须及时采取积极的治疗策略。马来酸噻吗洛尔(timclol maleate,TM)作为一种非选择性β受体阻滞剂，研究发现其局部外用对各型血管瘤均有一定的治疗效果[6]，成为了大家研究关注的热点。本文就β受体阻滞剂治疗IH的作用机制以及马来酸噻吗洛尔不同治疗形式作出综述。

1 婴幼儿血管瘤的发生机制

随着现代医学的不断发展，近年来临床上对IH的治疗已经取得了可喜的进步，然而IH的发病机制并未有明确的解答，为此，许多学者做了不同的研究，提出了不同的学说。

1.1 胎盘学说 North等[7]通过研究发现IH对胎盘相关血管抗原，如：GLUT1、LeY抗原、FcγR11和merosin显示出强烈的免疫反应，从这种独特的共同血管表型中得到了启发，提出了IH可能起源于已分化为胎盘表型的侵袭性血管母细胞或来自栓塞的胎盘细胞。Barnés等[8]研究证明了人类胎盘和IH的转录组具有很高的相似性和遗传程序，这为胎盘学说提供了有力证据。Chen等[9]同样提出了IH的发病机制可能是由胎盘细胞被栓塞引起的假设；推测这种细胞栓塞可以解释IH的程序化细胞寿命[10]。

1.2 内皮祖细胞(EPCs)来源学说 EPCs是一种血管干细胞，具有促进出生后血管发育的能力。内皮祖细胞来源理论认为，IH是由循环内皮祖细胞的克隆性扩张发展而来，导致血管生成或新生血管的形成[11]。这一理论提出后得到了许多研究结果的支持，Kleinman等[12]通过对CD34+AC133+和CD34+VEGFR2/KDL+ PBMCs的双染色外周血单个核细胞的流式细胞术分析显示，在患有IH的儿童血液样本中循环EPCs的数量明显增加，暗示循环EPCs水平的升高可能有助于这种血管肿瘤的形成。另外，也有研究发现表达VEGFR-2和AC133的循环CD34(+)细胞构成了一个表型和功能不同的循环内皮细胞群，可能在新生血管生成中起作用[13]，这些发现都很有利的支持了这一学说。

1.3 血管生成与血管发生学说 婴儿血管瘤是一种血管生成(现有血管长出新血管)和血管发生(干细胞形成新血管)的紊乱，人血管内皮生长因子(VEGF)在胚胎发育和血管生成依赖性疾病中起重要作用[14]。Bielenberg等[15]通过免疫组织化学和mRNA检测发现，与正常人表皮相比，增殖期血管瘤表达高水平的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)和血管内皮生长因子/血管通透性因子(VEGF/VPF)，但不表达内源性血管生成抑制因子-β干扰素(IFN-β)，这些数据提示了IH与内源性血管生成的正负调节因子之间的失衡有关；同时，有研究也提出了血管瘤中血管生成的程度取决于血管生成因子和抗血管生成因子的净平衡的结论[16]，很好的支持了这一学说。

2 β-受体阻滞剂治疗婴幼儿血管瘤的作用机制

临床上已经证明了β-受体阻滞剂对IH有很好的治疗效果，其作用机制也受到广泛的关注，但还不是非常明确，得到广泛认可的是以下几种：促进血管收缩、抑制细胞生成、血管生成以及诱导细胞凋亡。

2.1 促进血管收缩 已经证明β2受体在IH中高表达，这是以普萘洛尔为代表的β-受体阻滞剂发挥治疗作用的靶点[17]。β-受体阻滞剂在IH早期可以通过阻断β2受体引起血管平滑肌收缩从而达到减少血管血流量[18]。另外，内皮型NO合酶(eNOS)已经被证实了在一些动静脉畸形相关的血管重构和血管生成中起重要作用[19]，有学者发现，IH患者在使用了普萘洛尔之后，eNOS蛋白的表达下降，推测普萘洛尔可以通过抑制eNOS的表达后减少血管扩张因子NO的释放从而使瘤体血管收缩[20]，在临床上可以观察到IH患者病情好转，血管瘤瘤体变软，体积减小，颜色变浅。

2.2 抑制细胞生成和血管生成 碱性成纤维细胞生长因子(BFGF)和血管内皮生长因子(VEGF)这两种促血管生成因子参与了IH的生长过程[21]，有研究发现普萘洛尔通过下调RAF-丝裂原激活的蛋白激酶途径，降低VEGF和bFGF基因的表达[22,23]；抑制细胞生成和血管生成从而抑制血管瘤的生长。还有研究发现普萘洛尔可以通过下调PI3K/Akt/eNOS/VEGF通路，使NO和VEGF的表达水平下降，达到抑制细胞生长进程进而诱导血管瘤细胞发生消退的效果[24]。基质金属蛋白酶-9(MMP-9)在内皮细胞迁移和管状形成的过程中发挥着关键作用，抑制MMP-9的分泌能实现减少人体微血管内皮细胞的体外侵袭和血管生成[25]。Thaivalappil等[26]研究发现普萘洛尔治疗可减少IH患者尿中MMP-9的排泄量，提示了其分子通路可能代表了该药的分子靶点。肾素-血管紧张素系统已经被证实在IH的发展中发挥着重要作用，全身性肾素水平高可能是婴儿血管瘤快速增殖的原因，但也有可能是局部肾素-血管紧张素系统，这可能解释了观察到的IH对局部应用噻吗洛尔的反应，通过抑制局部肾素水平最终减少血管紧张素Ⅱ水平[27]，导致增殖期IH的血管内皮细胞增殖减少。

2.3 诱导细胞凋亡 β-受体阻滞剂在IH消退期的主要作用是通过诱导细胞凋亡，加速瘤体消退。有研究指出，普萘洛尔可能通过下调人脐静脉内皮细胞CD147的表达来诱导细胞凋亡[28]。也有研究提出了可能的机制是通过减少VEGF同时升高血管生成素2(Ang2)水平[29]，从而使IH细胞凋亡。另外，也有实验发现普萘洛尔通过下调Bcl-2基因[30]、NF-κB[31]的表达来促进瘤体内细胞的凋亡速度，实现瘤体消退。Sipkova等[32]在局部使用0.5%马来酸噻吗洛尔溶液剂治疗IH时发现，马来酸噻吗洛尔可以选择性诱导内皮细胞凋亡，加快瘤体消退。

王皖军等[33]发现马来酸噻吗洛尔对血管瘤内皮细胞(HemEC)增殖活性的抑制作用呈剂量依赖性逐渐增强，证实了马来酸噻吗洛尔能明显抑制HemEC增殖，促进HemEC的凋亡。

3 马来酸噻吗洛尔临床应用制剂

3.1 溶液剂 Jefferson等[34]用0.5%马来酸噻吗洛尔溶液剂治疗了一例大的节段性IH，累及左侧眼周区域，导致左侧眼睑闭合，视轴受阻的5个月男婴，治疗方法按照2次/d，3滴/次马来酸噻吗洛尔溶液，在清洁的皮肤表面，用食指将溶液涂抹到覆盖在病变上的皮肤上，直到三滴都被吸收，治疗4个月后，复查显示视轴障碍减少，视力恢复，连续治疗12个月后，眼周血管瘤几乎完全消退，提示马来酸噻吗洛尔耐受性好，治疗效果显著。Xu等[35]应用了马来酸噻吗洛尔滴剂局部涂抹治疗婴幼儿浅表性血管瘤35例，每12小时给药1次，平均持续22周，治疗总有效率 82.8%(29/35)，未观察到马来酸噻吗洛尔滴剂治疗的全身或局部不良反应，对所有患儿都有很好的耐受性，对婴儿的血压和心率没有影响，证明了局部应用马来酸噻吗洛尔滴剂治疗浅表性IH是相对安全的。

He等[36]用频谱多普勒超声预测了外用马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗IH的远期疗效，在首次就诊和治疗1个月后，进行彩色多普勒超声检查和频谱多普勒超声检查，治疗结果显示在0～6个月大的IH患儿中，外用0.5%的马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗6个月可使近2/3的病例出现血管瘤消退，其中5～6个月大的患儿在治疗开始时、浅表血管瘤和躯干血管瘤的消退率最高，治疗结果都证明了外用马来酸噻吗洛尔溶液剂治疗IH是有效且患儿耐受性好，是相对安全的。

临床上用0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液对确诊为IH并且年龄在2个月以内的患儿进行了治疗，治疗方法为每3小时一次，为期3个月。治疗结果显示所有患儿中有2例患儿出现不良反应，予以停止治疗，其余患儿瘤体张力均有不同程度的降低，颜色变淡，体积缩小，对浅表型有效率为100%，混合型有效率55.56%，深部型有效率。表明了局部外用0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液对浅表型和混合型IH具有明确的疗效；同时发现对2个月以内的患儿在其一旦发现瘤体就采用0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液外涂，可以很好的控制瘤体增长，瘤体越小越浅表治疗效果越好，治愈后瘢痕越少，患儿无痛苦，给药方便，不影响患儿日常生活并且停药后无明显反弹[37]。

有一项回顾性研究得到，马来酸噻吗洛尔滴眼液用于治疗IH的用法用量为每天外涂6次治疗效果最好，值得在临床上推广[38]。马来酸噻吗洛尔溶液剂是目前临床应用较多的剂型，一项报告指出了局部使用马来酸噻吗洛尔溶液剂治疗IH的每日最大安全剂量的简化计算，即每千克体重1滴药物[39]，为临床使用提供了依据。

3.2 凝胶剂 Semkova等[40]报告了一项前瞻性研究的初始阶段，对25名患者，39个局部的浅表血管瘤进行了为期2个月的0.1%马来酸噻吗洛尔凝胶治疗，患者均涂抹马来酸噻吗洛尔凝胶1滴/cm2于血管瘤表面，5次/d，每隔4周使用全球评估评分法(GAS)对治疗效果进行评估。其中24名患者完成了完整的治疗，用药2个月后，患者血管瘤基本消退并且停药，在后4个月的随访期内未发现复发病例。评估发现所有血管瘤均有改善，平均得分为2.56(1.67～3)，与基线相比平均百分比变化为85%(55.6%～100%)，其中4名儿童血管瘤完全消退，GAS分数为3。这些数据证实马来酸噻吗洛尔凝胶是一种非常有效且相对安全的治疗小规模、局部性、浅表性IH的药物。Danarti等[41]也做了一项前瞻性研究，评估了外用超强效皮质类固醇与外用0.5%马来酸噻吗洛尔溶液剂和凝胶剂的疗效比较；最后发现0.5%马来酸噻吗洛尔溶液和凝胶剂在缩小浅表性IH体积方面明显优于外用超强皮质激素，用0.5%马来酸噻吗洛尔溶液和凝胶剂治疗的浅表性IH比外用超强皮质激素治疗的表面积减少更明显，两组患者均未出现任何不良反应。另外一项随机双盲前瞻性临床研究，评估了不同浓度的马来酸噻吗洛尔凝胶治疗浅表型IH的临床疗效和安全性[42]，结果显示外用1%、0.5%和0.1%马来酸噻吗洛尔凝胶治疗IH的总有效率为62.3%，证明了马来酸噻吗洛尔外用凝胶治疗浅表型IH安全有效。

有研究开发了0.5%马来酸噻吗洛尔水凝胶的新剂型，并对321例浅表性IH患者进行了治疗，来评价其治疗浅表性IH的有效性和安全性[43]。这种马来酸噻吗洛尔水凝胶每天使用3次，平均疗程7.1个月；采用视觉模拟评分法(VAS)根据美容效果评价治疗反应。治疗后VAS评分平均提高76.4分，其中优126例(39.3%)，良159例(49.5%)，可33例(10.3%)，差3例(0.9%)。患者均未观察到严重不良反应。证明了这种新型外用0.5%马来酸噻吗洛尔水凝胶是治疗浅表性IH的合适候选药物，具有令人满意的临床反应和轻微的不良反应，并为外用马来酸噻吗洛尔治疗浅表性IH提供了支持性证据和经验。

3.3 联合治疗 Li等[44]对比了口服普萘洛尔联合外用马来酸噻吗洛尔与单用普萘洛尔治疗口腔颌面部混合性IH的疗效和安全性。31例口腔颌面部混合性IH患者，分为试验组(A组)14例口服普萘洛尔联合马来酸噻吗洛尔治疗，对照组(B组)17例单用普萘洛尔治疗，计划疗程为8个月。结果显示，与治疗前比较，大多数患者在治疗后产生显著的变化，血管瘤的颜色明显变浅或瘤体体积减小。A组VAS分数高于B组(P=0.043)，A组疗程短于B组(P=0.037)，2组均未观察到明显不良反应，提示了口服普萘洛尔联合外用0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗混合型IH的疗效优于口服普萘洛尔，且耐受性好，副作用轻，可以缩短疗程并减少普萘洛尔的全身用药量。有很多研究也注意到联合应用的优势，在临床上不断被证实，口服普萘洛尔联合外用马来酸噻吗洛尔治疗IH疗效好，能明显缩短疗程[45，46]。

Zhu等[47]观察了90Sr-90Y敷贴联合局部外用0.5%马来酸噻吗洛尔溶液治疗浅表性IH的疗效，72例患者分为2组，观察组37例和对照组35例，观察组给予小剂量90Sr-90Y联合马来酸噻吗洛尔溶液剂治疗，对照组给予等量90Sr-90Y加0.9%氯化钠溶液治疗。治疗结果显示，第1疗程治疗结束后，观察组的治愈率为33.3%，明显高于对照组的18.32% (P<0.05)，2组均未出现严重不良反应。这就体现了小剂量90Sr-90Y联合局部外用0.5%马来酸噻吗洛尔溶液剂治疗浅表性IH起效快，疗效好，无明显不良反应，可以作为一种临床适用的干预措施。同样相似的联合应用也有马来酸噻吗洛尔溶液剂外敷联合32P敷贴治疗IH，同样取得了良好的治疗效果，有效降低了不良反应发生率，但是远期疗效还需进一步跟踪监测[48]。

朱珠等[49]评估了局部外用0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液联合染料激光治疗中风险增殖期婴幼儿血管瘤的临床疗效和安全性；120例处于增殖期的IH患者随机双盲分为马来酸噻吗洛尔治疗组(40例)，激光治疗组(40例)，联合治疗组(40例)，疗程为6个月治疗结果显示，与联合治疗组相比较，其他2组患儿的临床治疗总体有效率均明显低于联合治疗组(P<0.05)；而马来酸噻吗洛尔治疗组与激光治疗组比较，2组患儿的临床治疗总体有效率没有显著性差异(P>0.05)；在不良反应的发生率方面，联合治疗组显著少于其余2组，其余2个治疗组之间相比无明显差异；证明了外用0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液联合染料激光治疗中度风险增殖期IH有更好的治疗效果，有效减少了不良反应发生率[50]。一项研究利用2 940 nm Er:YAG辅助0.5% 马来酸噻吗洛尔溶液剂治疗婴幼儿深部血管瘤取得了确切疗效，且无不良反应[51]，被认为是治疗婴幼儿深部血管瘤安全有效的方法。

另外，马来酸噻吗洛尔还与其他药物一起联合使用也对IH有一定的疗效。李琳等[52]采用马来酸噻吗洛尔滴眼液联合曲安奈德治疗混合型IH患儿，效果明显。治疗采用两步法，患儿在血常规和凝血功能正常情况下，在瘤体边缘正常皮肤刺入瘤体，缓慢放射状注射药物。局部注射3 d后，使用马来酸噻吗洛尔滴眼液湿敷瘤体，早晚2次。治疗结果显示联合治疗效果明显优于单独局部封闭治疗，马来酸噻吗洛尔的局部渗透作用能够缩短治疗时间从而减少曲安奈德的不良反应，但临床使用较少，需要大样本验证。赵菊花等[53]使用马来酸噻吗洛尔滴眼液联合卤米松乳膏治疗浅表型IH，患儿先使用卤米松乳膏涂抹于瘤体表面，在使用马来酸噻吗洛尔湿敷30 min，2次/d，与单独使用马来酸噻吗洛尔湿敷治疗做了疗效比较。治疗结果显示马来酸噻吗洛尔滴眼液联合卤米松乳膏的治疗方法起效时间早，总有效率高于单用马来酸噻吗洛尔。

4 总结

虽然IH的发病机制尚不完全清楚，但是随着医学技术的不断发展，IH的治疗已经从“等待观察”转变为积极治疗的治疗策略[54]。对于新生儿来说，越早发现越早治疗对新生儿的伤害越小，有部分幼儿家长会把IH当作胎记而耽误最好的治疗时机，往往会加重病情。自2008年法国医生Léauté-Labrèze等[55]偶然发现普萘洛尔对血管瘤治疗有效以来，目前公认的IH一线治疗是口服非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔，具有显效快、疗效明显，患儿耐受性良好，能显著缩短血管瘤病程，但仍存在一定的全身不良反应，口服普萘洛尔并非特别适宜面积较小和位置浅表血管瘤的治疗。

马来酸噻吗洛尔作为一种非选择性β肾上腺素受体拮抗剂，已经被广泛证明了其局部外用对浅表性或者混合性IH浅表部分有明确的治疗作用，可以作为浅表型IH的首选局部外用药物，可能与口服普萘洛尔有相同的作用机制，且无系统不良反应，安全性优于口服普萘洛尔，其给药容易，耐受性好，在瘤体局部浓度高，是更为安全的一种治疗方法。目前国内除了马来酸噻吗洛尔滴眼液外，尚无商品化的马来酸噻吗洛尔外用制剂，马来酸噻吗洛尔滴眼液用于治疗时透皮吸收需要多次反复使用，加上敷药后容易蒸发，这就造成了患儿依从性较差，局部用药起效慢。未来还需要开发克服角质层限制，经皮渗透性更好，药效更快更好并且方便使用的局部外用新剂型。