基于承制调平理论防治抑郁症的思路※

陶愚磊 丁 千 梅建强

(1.河北中医学院研究生学院2020级硕士研究生，河北 石家庄 050091；2.河北中医学院第一附属医院急诊科，河北 石家庄 050011)

抑郁症是以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为主要表现的临床上常见的一种情感障碍类精神疾病[1]。近年来，随着社会压力的日益增大，抑郁症的发病率呈逐年上升且年轻化的趋势[2-3]。因此,抑郁症的防治工作越来越受到医学界乃至社会各界的重视。现代医学在治疗上多以改善症状的抗抑郁药为主，不仅起效较慢，治愈率不高，而且长期应用容易产生一定的耐药性及不良反应[3]。因此越来越多的抑郁症患者倾向选择毒副作用相对较小的中医药治疗，医学界也寄希望能从中医药中寻求治疗抑郁症的最佳治疗方式，以提高抑郁症治疗的持久性、稳定性。

中医学并无抑郁症的病名记载，现代中医学依据其临床表现和特点，认为抑郁症相当于中医学“郁证”“脏躁”“百合病”“梅核气”等情志病的范畴。中医学具有身心医学的双重属性[4]，能从整体调节身心功能状态，治疗抑郁症等情志类疾病具有其独特的优势。治疗的第一步就是充分了解疾病的病因病机，以往中医药辨治抑郁症多从脏腑对应情志、七情学说或五行生克进行论述，在临床思路中强调从某个脏腑论治抑郁症，无法完全诠释患病人群广、症状表现各异、病情变化多端的抑郁症。承制调平理论是中医学基于阴阳五行学说对生命运动自适应自稳态平衡调控机制、病理损伤的代偿性自我调节与疾病治疗及其治疗效应的高度概括[5]。我们基于承制调平理论，从整体出发，探究情志活动的自稳态调节机制，以及情志失调导致的抑郁症的病机与防治。

1 中医学情志承制调平理论探究

基于中医学承制调平理论，我们认为情志活动作为人体的生命活动之一，机体也存在情志活动的自稳调控机制。情志是中医学对情绪的特有称谓，作为内心的感受,是脏腑功能活动产生的主观体验而指向外界的表达，乃人之常情[6]。中医学认为，情志活动以气血畅达为基础，但具体到各脏腑在情志的产生和调控过程中起到什么样的作用，有待探究。

基于中医学承制调平理论，我们认为情志作为人类的生理本能，机体存在情志的自稳态调节机制，由肝、肾、脑、卫气、营血、脉络等系统共同构成，各脏腑系统既相互合作又各有侧重。肝主疏泄，通过畅达全身气机调畅情志，是人体情志调节的枢纽；脑为元神之腑，主司精神情志活动，是产生神志活动的重要脏腑；肾精生髓充脑而化神，是产生神志活动的基础物质；营卫是构成和维持人体生命活动最基本的物质之一，经脾气散精，肺气宣降，“出入脏腑，流布经络”(清·赵晴初《存存斋医话稿》)，滋养脏腑，调和脏腑间的生克制化，是脏腑化生情志的物质基础和信息沟通的载体；脉络(经络)是人体运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下的径路，“脉舍神”，神居舍于脉，脉络是情志活动的通道。因而我们认为，人的情志活动由肝调节，受营卫滋养调和，是肾精生髓充脑，在脑中产生的，以营卫为载体，脉络为通路，表达于外的一种生命活动。如宋·陈无择在《三因极一病证方论》中言“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体”。

肝、肾、脑、卫气、营血、脉络等脏腑组织共同构成了人体情志活动的自稳态调节系统，调节人体情志活动。正常情况下人体感受外界刺激，在情志的自稳态调节机制作用下，能够自我消化和调节，产生适当的情志活动和正常社会适应能力，即为“承”；当人体感受的情志刺激超过了“承”的调节能力，或上述调控机制中任何环节稍有病变，但又不足以导致情志病变，此时机体处于情志病的病前阶段，即亚健康状态，因为人体存在情志代偿性调节，机体尚能通过自身各器官系统相互合作的代偿作用恢复其调节情志的能力，适应情志的变化和外界环境的影响，即为“制”；但当情志过于强烈、急骤、持续时间过长或上述调控机制中任何环节出现病变时，打破了机体的情志自稳态调节机制，甚至在情志代偿性调节后仍无法维持机体的情志平衡，由此就产生了抑郁症、失眠症等情志类疾病，这时候就需要外界的干预(药物等)，在祛除病理损伤的同时恢复机体抗病修复能力(扶正)，即为“调”；“制”“调”最终的目的都是使机体实现情志的动态平衡或适应性平衡，即“平”。

2 基于中医情志承制调平理论的抑郁症病机探究

基于上述对情志自稳调控机制的认识，肝、肾、脑、卫气、营血、络脉等各脏腑组织相互影响，任何一个环节出现问题都可能会导致抑郁症的发生。抑郁症以显著而持久的情绪低落为核心症状，肝属木，喜条达而恶抑郁，具有调畅精神情志的作用，是人体情志调节的枢纽；脑为元神之腑，主宰精神活动。因而抑郁症的发病关键在肝，病位在脑，其核心病机为肝气郁滞，而肝血不足、肾脏虚衰、营卫失和、络脉不通皆可通过影响肝的疏泄功能，导致肝气郁滞，发为抑郁。

2.1 肝气郁滞是导致抑郁症的直接因素 肝属木，喜条达而恶抑郁，主疏泄，具有维持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的生理功能，通过调节全身气机，调畅精神情志，是人体情志调节的枢纽。若肝脏疏泄功能正常，则全身气机通畅，气血调和，经络通利，七情变化自如；若肝疏泄功能失常，则气机失调，气血失和，影响全身脏腑、经络、形体、官窍等功能活动，导致五脏失和，情志表达异常，如《四圣心源》中曰:“风木者,五脏之贼,百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”中医学认为，抑郁症主要是气机郁滞所致，多因情志刺激诱发，《柳州医话》曰“七情之病，必由肝起”,《医碥》言“郁而不舒,则皆肝木之病”，因此肝气郁滞是导致抑郁症发病的关键。如《证治准绳·杂病证治类方第五》曰:“今肝有病,魂不得归,是以卧则魂飞扬,若离体也。”因此，各种原因导致肝的疏泄功能失常，皆可导致肝气郁结，心情抑郁不乐，发为抑郁。

肝失疏泄的原因有：①外界情志刺激过于激烈、持久，超出了肝的调节能力(承、制)，导致肝失疏泄。这也是近年来随着社会压力的日益增大，抑郁症的发病率呈逐年上升且年轻化的趋势的主要原因。②肝血不足。肝体阴而用阳，肝藏血以血为体是肝化生和涵养肝气，保证肝主疏泄功能正常发挥的基础条件，若肝血不足则可致肝气升发不足，全身气机郁滞，发为抑郁。营卫作为后天之本，是构成人体和维持人体生命活动的基本精微物质，是人体内血液化生的基础，肝脏的生理功能及肝血的充足离不开营卫的充养。若营卫化生不足，可导致肝失所养，肝血不足，肝失疏泄。肝具有贮藏血液、调节血量的功能，人体内的血量是恒定的，当人体短时间内大量伤津失血时，导致外周营血不足，肝内贮藏的血液将流向外周血流，导致肝内血液骤然减少，肝血不足；孕妇产时用力汗出、产创出血及产后哺乳等损耗阴血，致使肝血亏虚，成为抑郁症的高发人群[7]。肾藏精，精生髓而化血藏于肝，如《素问·阴阳应象大论》曰“肾生骨髓，髓生肝”，《张氏医通》曰“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化清血”。若肾精亏虚，无以生髓化血藏于肝，导致肝血亏虚；围绝经期女性“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，此时肾精亏虚，无以养肝化血，导致肝血不足，肝失疏泄，而成为抑郁症的高发人群[8]。③络脉是遍布全身广泛分布于脏腑组织间的立体网状系统，是人体运行营卫气血的径路。络脉不通，则营卫气血运行失畅，易于郁滞，导致络气郁滞，肝失于营血的滋养，肝失疏泄。④脑为元神之腑，主宰生命活动，调控着肝的生理活动，若脑的生理功能失常，可影响肝的疏泄功能。因此，若要保持肝脏功能的正常发挥，肝气条达通畅，除了避免强烈的情志刺激外，还离不开营卫源源不断的滋养调和，肾精的养肝化血，经络通畅以运行营卫气血以及脑神的调控。

2.2 营卫失和是导致抑郁症的关键环节 营卫由脾胃运化的水谷精微所化生，为后天之本。营卫经脾气散精，肺气宣降，“出入脏腑，流布经络”，循环往复通行全身，发挥其滋润濡养、防御卫护、信息传导等功能。《素问·阴阳应象大论》曰“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，指出情志是由脏腑气化产生的一种生命活动，而脏腑气化等生命活动离不开营卫的滋养调和。如《灵枢·天年》：“何者为神?岐伯曰:血气已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人。”说明营卫气血的调和通畅是情志活动得以正常进行的物质基础。营卫充足，支持脏腑五脏气化，产生情志活动；若营卫失和，不能滋养脏腑，以及调和脏腑间的生克制化，导致脏腑气化功能失常，则情志异常。如《灵枢·五乱》曰:“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉,卫气逆行,清浊相干,乱于胸中,是谓大悗。故气乱于心，则烦心、密嘿、俛首、静伏。”指出胸中为气海,营卫运行失常,可导致胸中气机郁滞,出现烦闷、不愿讲话、低首、静卧不想动等抑郁症的表现。

营卫失和导致抑郁症有以下情况：①营血不足，若脾胃病变导致营血化生不足，一来不能养肝化血以涵养肝气，致使肝失疏泄，气机郁滞，发为抑郁。尤其在青少年时期，机体尚未发育完善，脾胃尚且稚嫩，具有“脾常不足”的生理特点，然其大多饮食不知自节，加之其生长发育需要大量的水谷精微，故常导致营血不足无以养肝化血以涵养肝气，加之学业压力巨大，加重肝郁，而成为抑郁症的高发人群。二来不能充养肾精，导致肾精亏虚无以生髓充脑以养神。三来不能滋养脉道，导致脉道失其流利，则营卫运行涩滞，神失其“舍”。②营卫运行失常。卫属阳主动，主导营卫运行，若卫气郁痹，则营血涩滞，卫郁营遏，不能正常滋养脏腑，调和脏腑间的生克制化、传导信息，则脏腑气化失常，神机受累，精神萎靡，发为抑郁。正如《素问·汤液醪醴论》所述:“精气驰坏,营泣卫除,故神去之而病不愈也。”此外，卫气日行于阳、夜行于阴的运行规律，决定了人体的寤寐节律。如《灵枢·大惑论》曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”若卫气循行异常，则可导致机体寤寐节律紊乱，可见“昼不精，夜不暝”(《灵枢·营卫生会》)，这也就造成了抑郁症患者常合并睡眠障碍[9]。③卫气不足。卫气属阳，具有鼓舞气化、振奋精神之功，如《素问·生气通天论》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”卫气不足，则精神动力不足，倦怠无力，发为抑郁；另外,卫气不足不能正常卫护机体，使机体长期处于亚健康状态，机体调节情志变化的能力减弱，易于抑郁。正如《灵枢·禁服》所云:“审察卫气,为百病母。”此外，营卫具有循环往复通行全身的特点，在给机体提供营养支持的同时，将代谢产生的浊物排出。如《灵枢·五味》提出:“谷气津液已行,营卫大通,乃化糟粕,以次传下。”若营卫运行失常，机体则易形成痰浊、瘀血，阻塞气机，加重抑郁。杜世豪等[10]认为，营卫与精神活动密切相关，提出了“营卫精神模型”假说,用以解释精神活动，认为“卫气郁痹,神机抑遏”是抑郁障碍的基本病机。

2.3 肾精不足是导致抑郁症先天之因 《灵枢·本神》曰：“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”指出精是人体神志活动的根本。肾藏精，包括先天之精和后天之精，先天之精禀受于父母，蕴含着人体的遗传物质及生命运行原则，决定着人的体质，致使个体先天易感抑郁症，正如张景岳《类经》所云“禀赋不同，情志亦异”，这与现代医学所说的遗传因素在抑郁症病因中占比很大的观点不谋而合[11]，故肾精不足是导致抑郁症的先天之因。肾精为先天之精，需要后天之精的不断给养。营卫为后天之本，充养脏腑，是后天之精的重要来源。若营卫失和，则后天之精生化乏源，无以充养先天之精，导致肾精亏虚，无以生髓充脑，滋养神志，则神志失常，发为抑郁。肾阳为一身阳气之根本，是一切生命活动的动力之源，若肾阳亏虚，不能鼓动肝气的升发，疏泄功能受阻，诱发情志抑郁。肾气的蒸腾气化、肾阴的滋润宁静、肾阳的温煦推动，对全身精、气、血、津液的代谢与转化有着推动作用，肾气、肾阴、肾阳亏虚，则易形成痰浊、瘀血阻塞气机导致或加重抑郁。老年人常因肾精不足导致髓海空虚，神明无主，肝木失养，疏泄失司，气机郁滞，而出现记忆力减退、神情淡漠等精神衰退症状，成为抑郁症的高发人群[12]。

2.4 络脉不通是抑郁症的病变层次 “脉舍神”，神居舍于脉，中医“脉”指的是经络系统中以运行血液为主要功能的结构[13]，是人体运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下的径路。神居舍于经络之中，运行血液经络系统，将外界的刺激信息(七情)传入脏腑，并在脏腑的气化作用下转化五志表达于外，因而经络是情志活动的通道。如《灵枢·平人绝谷》云：“血脉和利，精神乃居。”说明经络通利是精神居而不乱的重要条件。《素问·血气形志》云:“形数惊恐,经络不通，病生于不仁……是谓五形志也。”指出异常的情志刺激可导致经络不通，气机紊乱，出现肢体麻木不仁等抑郁症的表现。经络分为经脉和络脉，经脉是经络系统的主干，络脉是经脉的分支，相对于经脉而言，络脉运行气血缓慢，具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的特点，故经络不通最先表现在络脉[14]。络脉是广泛分布于脏腑组织间的立体网状系统，是人体运行营卫气血的径路。络脉不通，一来可导致络气运行紊乱，全身气机郁滞，二来络脉不通则营卫气血运行失常，肝、肾、脑等脏腑组织失其所养，不但不能缓解络脉不通，还会加重全身气机郁滞，形成恶性循环。除了异常的情志刺激，临床实践中我们观察发现，由于络脉病变而罹患心脑血管疾病的患者成为继发抑郁症的高发人群。临床研究也证明，具有益气活血通络作用的通心络胶囊可以改善冠心病心绞痛伴抑郁症状患者、脑梗死后抑郁症患者的抑郁状态[15-16]。抑郁症起病多隐匿，且现行治疗效果较差，容易反复，导致长久的气血郁滞或虚滞，则气血津液输布障碍，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀阻滞络脉，久病入络，导致络脉瘀阻，甚至进一步形成络脉瘀塞，使得营卫气血运行更加涩滞，导致脏腑失荣，清窍失养，反过来加重抑郁。前期临床观察发现，肝肾阳气生发不足和(或)肝肾精血不足日久，易致脑络失荣,导致患者出现反应迟钝、记忆力减退等抑郁症的表现[17]。

2.5 脑为抑郁症的病变之腑 情志是机体对内外环境变化进行认知评价而产生的复杂反应，发生于脑，这是由脑的生理功能所决定。其一，脑主感觉活动，将感觉器官接收外界环境的刺激转化为信息。如明·王宏翰《医学原始》云:“耳、目、口、鼻聚于首,最显最高,便于接物,耳、目、口、鼻之所导入,最近于脑,必先以脑受其象而觉之,而寄之,而存之也。”其二，脑司精神活动，能将接收的各种刺激信息下传至五脏，经五脏生理气化再上传至脑，整个过程在“脑神”的高级整合作用下，通过思维认识接受刺激信息并做出反应，进而对不同的外界因素产生喜、怒、忧、思、悲、惊、恐等情志反应。此外，“脑为元神之府”，主宰生命活动，调控着肝、肾等脏腑组织的生理活动。情志活动作为生命活动的一部分，其整个过程也都是在脑神的调控作用下进行的。如《颅囟经》曰：“太乙元真在头，曰泥丸，总众神也。”脑的功能活动正常，则精神饱满，意识清晰，思维灵敏，记忆力强，语言清晰，情志正常。《灵枢·海论》曰“脑为髓之海”“髓海有余，则轻劲多力……髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧”，指出脑髓充足是保证脑神得养、功能正常的必要条件。各种原因导致的髓海空虚，如肾精亏虚无以生髓充脑或营卫失和无以充精生髓养脑，皆可导致脑失所养，或痰瘀诸邪犯窍，脑失清灵，脑神失用，精神失常，出现情感淡漠、神情呆滞等抑郁症状，如《素问·脉要精微论》云：“头者精明之府，头倾视深精神将夺矣。”现代医学研究表明，抑郁症乃脑的边缘系统—皮质—纹状体—苍白球—丘脑神经解剖环路结构和功能失常所致[18]。

3 基于中医情志承制调平理论的抑郁症治疗探究

基于中医情志承制调平理论对抑郁症的认识，我们认为抑郁症的发病不是单个脏腑机械孤立的发挥作用，而是多脏腑组织、多因素综合作用相互影响的结果，当某一脏的生理机制遭到破坏时，不仅会导致抑郁症的发生，还会有母病及子、生克乘侮等一系列传变，影响其他脏腑、系统等的功能，加重疾病，使病情错综复杂。因而，在治疗抑郁症时不能只考虑某一脏、某一腑的因素，而应该从整体出发，辩证地从多方面、有联系地分析抑郁症的病因病机。

抑郁症无论是原发于情志不遂，亦或是继发于产后、围绝经期、心脑血管病变，其核心症状都是持久的心境低落，而调畅情志乃肝之所司。因而我们认为抑郁症的基本病机为肝气郁结，其治疗的核心是调肝。肝五行属木，《素问·六元正纪大论》云 “木郁达之”，“达”乃条达之意。又“肝体阴而用阳”，欲恢复肝之条达，必恢复肝之阴阳血气调和。经过长期的临床实践，我们研究总结出调肝四法，即疏肝、柔肝、清肝、平肝。肾精不足、营卫失和、络脉不通、脑失所养皆可通过影响肝之疏泄，导致全身气机郁滞，发为抑郁。因此，在调肝同时还应根据患者的实际情况，联合补肾、调和营卫、通络、养脑，辅以心理指导以期达到情志的动态平衡或适应性平衡。然而，内伤之病其来也渐，其脏腑之气血已衰，必待脏腑精气充足，人体正气才能逐渐恢复，功能才能正常运行。因此，治宜缓图，不可速胜，正所谓“治主以缓，治客以急”。故而，药物选用上，“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”(《临证指南医案》)。

4 小结

基于承制调平理论，我们经过多年文献阅读、典籍挖掘、临证经验总结，认为情志活动作为人体生命活动之一，机体也存在情志活动的自稳态调节机制，即“承”，由肝、肾、脑、卫气、营血、络脉等脏腑组织共同构成情志的自稳态调节机制。基于中医情志承制调平理论，我们认为肝气郁滞是导致抑郁症的直接因素，营卫失和是导致抑郁症的关键环节，肾精不足是导致抑郁症的先天之因，络脉不通是抑郁症的病变层次，脑为抑郁症的病变之腑。故抑郁症的防治当以调肝为核心，对于抑郁症的易感人群，或处于阈下抑郁的人群，应注意自我情绪管理，日常生活可适当宣泄情绪，缓解压力，必要时可进行情感转移，以保持心情舒畅，气机条达；作息规律，饮食有度，使营卫和谐；适度用脑，劳逸结合,提高机体的免疫力，以期恢复机体情志自稳态调节机制的自适应、自调节、自修复能力，即“制”。对于抑郁症患者可在调肝的基础上，根据患者的实际情况，结合补肾、调和营卫、通络、补脑，调动人体自愈能力,在祛除病理损伤的同时恢复机体抗病修复能力(扶助正气)，即“调”；辅以心理指导以期达到情志的动态平衡或适应性平衡，即“平”。