改良容积粘度测试在神经康复科吞咽障碍患者中的应用

钱颖吉，唐 红，蒋菊芳，卞美娟

南京医科大学附属无锡精神卫生中心，江苏无锡市 214151

吞咽障碍是神经康复科的常见症状之一，可增加患者发生误吸、肺炎的风险，导致脱水及营养不良[1]。应尽早评估患者吞咽功能，发现吞咽障碍，并给予科学有效的饮食指导。但目前对于患者的床旁吞咽障碍筛查和摄食能力评估仍缺乏统一的操作规范。临床常用的吞咽功能筛查工具如洼田饮水试验、反复唾液吞咽测试以定性结果呈现患者的吞咽障碍情况，缺乏针对患者进食量和性状的指导[2-4]。2017年中国吞咽障碍评估与治疗专家共识中指出在患者有适应证且无禁忌证的情况下所有的床旁进食评估都需要进行容积粘度测试(volume viscosity swallow test，VVST)[5]。但由于VVST使用的是淀粉类物质，且其一口量的测试方式不符合中国人的饮食习惯。因此，本研究使用了更加符合国人饮食习惯的改良容积粘度测试(volume viscosity swallow test-Chinese version，VVST-CV)[6]，采用具有爽滑、速溶、不容易滞留和不改变食物口感等优点的黄原胶类增稠剂为溶质，将其制作成不同的稠度，以此来测试患者的吞咽功能情况，观察其对患者吞咽功能的影响。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经医院临床研究伦理委员会批准，选取2018年8月至2019年6月入住神经康复科的80例吞咽障碍患者为入组对象。纳入标准：患者具有不同程度的吞咽障碍，进食评估问卷调查工具-10(EAT-10)总分≥3分[7]，洼田饮水试验2级及以上，意识清楚，生命体征平稳，无发热和肺部感染，能理解和执行操作人员的简单指令。排除标准：认知功能障碍、严重心脑肾功能不全等器质性疾病的患者；纳入研究前已经存在进食和(或)吞咽障碍的患者；伴肌无力症状或精神疾病史以及气管切开的患者；住院天数不满21 d的患者。所有患者均签署知情同意书，按随机数字表法分为观察组和对照组各40例。两组患者在性别、年龄、疾病种类、病程、文化程度、EAT-10评分和洼田饮水试验等方面无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料

表1(续)

1.2 研究方法

两组患者均采取神经康复科常规药物治疗和康复治疗训练。康复治疗训练包括肢体感觉功能训练、运动治疗、物理治疗、针灸推拿及吞咽康复训练。每天的康复治疗训练时间约为5 h，干预时间为21 d。

1.2.1对照组

患者入组后24 h内接受EAT-10测验和洼田饮水试验,之后每周复评1次。EAT-10测验包含10个问题，按照没有至严重分别计为0～4分，总分≥3分提示患者有吞咽功能问题，需进一步检查和治疗。洼田饮水试验操作方法：指导患者饮入30 mL温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级为能一次顺利地将水咽下；2级为能顺利将水咽下，但分2次及以上；3级为能一次咽下，但有呛咳；4级为分两次以上咽下，有呛咳；5级为频繁呛咳，不能全部咽下。1级在5 s之内为吞咽功能正常，1级在5 s以上和2级为可疑吞咽障碍，3级及以上为异常。根据神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版)中洼田饮水试验2级的患者采取饮食宣教和指导[8]，主要包括：进食环境、进食体位、食物质地、一口量、进食注意事项、进食结束的指导。洼田饮水试验3～5级的患者实施管饲饮食，由营养师根据患者病情制定肠内营养计划，护士按照成人经鼻胃管临床实践指南进行管饲饮食护理[9]。管饲液为肠内营养制剂或者自制匀浆食物。

1.2.2观察组

入院后24 h内在对照组EAT-10测验和洼田饮水试验的基础上再接受VVST-CV测试，均每周复评1次。

1.2.2.1 成立摄食管理小组

病区成立吞咽障碍摄食管理小组，由病区主任1名(负责指导吞咽评估流程的制定和完善)，护士长1名(负责吞咽质量控制及沟通协商)，康复科医生2名(负责诊疗方案的制定)，康复治疗师2名(负责吞咽功能康复训练)，营养师1名(负责制定营养干预计划)，带教护士2名及其他组员护士(负责吞咽评估的实施和饮食指导)。明确评估内容和流程，由护士长、康复科医生和康复治疗师培训考核通过才可操作。病区每月召开小组工作会，总结经验，改正不足，提出整改计划和措施。

1.2.2.2 VVST-CV测试

VVST-CV测试操作流程[6]：将液体分为低稠(舒食素S 1 g加入100 mL温水中，液体从汤勺内缓慢倒出呈流线状落下)、中稠(舒食素S 1 g加入50 mL温水中，液体从汤勺内缓慢倒出呈一滴一滴分开落下)和高稠(舒食素S 3 g加入100 mL温水中，液体从汤勺内缓慢倒出为团块落下)，每种稠度均由3 mL、5 mL、10 mL的顺序逐步测试。实施测试步骤从中稠液体开始，依次进入低稠和高稠液体。若患者在吞咽低稠或中稠液体的任何一个阶段出现安全性受损问题(指出现音质变化如声音湿润或沙哑、咳嗽或血氧饱和度下降≥5%中的任何1项)则直接进入高稠液体测试。高稠液体测试的任何一个阶段出现安全性受损问题时即测试结束。在测试过程中若出现有效性受损问题(指出现吞咽时唇部闭合不完全，分次吞咽，口腔或咽部残留中的任意1项)提示患者未摄取足够热量、营养和水分，可能会导致营养不良和脱水等相关风险，无需调整食物稠度的必要，可按流程进入下一步测试。

1.2.2.3 制定进食方案及摄食训练

根据中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)[5]及成人卒中康复指南(2016)[10]，同时结合患者VVST-CV测试结果制定进食方案。如果患者VVST-CV测试结果为安全性受损且容积≤10 mL或有效性受损且容积<10 mL，则表示患者营养摄入量不足，其目标喂养量为104.6～146.4 kJ/(kg·d)的60%，实施留置胃管管饲护理；如果VVST-CV测试结果为安全性受损且容积>10 mL或有效性受损且容积≥10 mL，且每日营养摄入量达到目标喂养量60%的患者，可选择经口进食，根据VVST-CV测试结果选择最适宜的食物稠度和一口量。其他饮食宣教和指导同对照组。患者入组后由组员护士对其进行VVST-CV测试，根据测试结果对患者进行摄食训练，记录进食情况，包括吞咽总次数,发生呛咳、气促、误吸次数,进食总量及进食时间，并将评估和饮食训练过程中出现的问题反馈给带教护士。带教护士指导和协助组员护士进行床旁吞咽功能评估和饮食训练，指出改进意见并将问题统一汇报至护士长。护士长每周定期与康复科医生、康复治疗师沟通以解决问题。

1.3 评价指标及方法

1.3.1吸入性肺炎发生率

吸入性肺炎诊断标准[11]:既往无支气管及肺部疾病史；脑卒中后无诱因出现呛咳、气急、发绀、咳嗽、咳痰、发热>3 d；双肺干、湿性啰音，体温>37℃；白细胞>11×109/L，中性粒细胞比值>70%；肺部CT或胸片提示双肺有片状阴影[11]。吸入性肺炎发生率=(吸入性肺炎患者例数/该组患者总例数)×100%。

1.3.2留置胃管率

留置胃管率=(留置胃管患者例数/该组患者总例数)×100%。

1.4 统计学方法

运用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料采用x2或Fisher精确概率检验，计量资料服从正态分布，采用t独立样本检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率及留置胃管率比较

观察组的吸入性肺炎发生率及留置胃管率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率和留置胃管率比较 例(%)

2.2 两组不同级别洼田饮水试验患者留置胃管情况

干预21 d后,对照组洼田饮水试验3～5级的患者共29例，均采取了管饲饮食(根据研究方法中对照组洼田饮水试验3～5级的患者均采用管饲饮食)，2级的患者11例均能进口进食。观察组洼田饮水试验3级的12例患者中，有7例经VVST-CV测试结果提示能经口进食；洼田饮水试验4级的16例患者中，有5例经VVST-CV测试结果提示能经口进食，见表3。

表3 观察组不同级别洼田饮水试验患者留置胃管情况 (n=40)

3 讨论

3.1 VVST-CV测试可降低吞咽障碍患者吸入性肺炎的发生率

目前诊断和检查吞咽障碍的金标准是吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS)，但由于该项检查需将患者送至放射科，耗时费力，且不适合多次重复检查[5]。因此，在临床工作中患者的床旁简易吞咽评估更为常用。本研究在常规EAT-10和洼田饮水试验的基础上增加了VVST-CV测试。后者在测试过程中除了观察患者有无咳嗽、气促、声音沙哑等显性症状外，还可通过监测血氧饱和度的下降以判断患者是否存在隐性误吸，从而得出最适合的食物黏度和一口量，为之后的摄食训练提供依据，从而确保患者安全进食，降低吸入性肺炎的发生率。对照组采用的EAT-10联合洼田饮水试验为吞咽功能障碍的初筛，洼田饮水试验测试结果仅能表示患者是否能安全饮水，不能说明患者的进食能力，且对食物的性状和一口量无明确规定，因此不能给予患者针对性的进食指导，患者在进食过程中更易发生误吸。表2显示，观察组的吸入性肺炎发生率低于对照组(P<0.05)，说明采用VVST-CV测试有益于降低神经康复科吞咽障碍患者的吸入性肺炎发生率。

3.2 VVST-CV测试可降低吞咽障碍患者留置胃管率

观察组根据VVST-CV测试的安全性和有效性以及经口进食的量判断患者是否需要留置胃管，当患者吞咽糖浆样食物出现安全性问题时随即进入布丁状食物测试，患者因食物黏度提高或容积减少而提高了摄食能力，减少了不必要的置管。有研究发现洼田饮水试验3级的患者可以安全吞咽布丁状食物[12]。本次研究中，观察组分别有7例洼田饮水试验3级的患者和5例洼田饮水试验4级的患者采用VVST-CV测试后结果显示该12例患者未出现安全性受损问题，能经口进食，且经口摄食量能满足其营养需求，不需留置胃管；而对照组在洼田饮水试验3～5级时即实施留置胃管，没有充分评估患者进食不同稠度食物的吞咽情况，增加了不必要的置管。