超声引导下左右臂PICC置管颈内静脉异位发生率的差异性研究

胡 伟，吴书楷，张丽娜，胡 绿

中国人民解放军陆军第七十二集团军医院，浙江湖州 313000

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC) 因创伤小、并发症少、操作简单、保留时间长等优点现已在临床中广泛使用，特别是对需要术后大量补液或肿瘤化疗的患者[1]。传统PICC置管方法对患者外周血管条件要求较高，且穿刺成功率难以满足患者临床需求。而超声引导下 PICC 置管技术则具有实时引导、穿刺成功率高、缩短穿刺时间、减少并发症及提高带管舒适度等优点[2-3]。但是，穿刺成功后仍有发生颈内静脉导管异位的可能，可造成导管堵塞、液体外渗、神经损伤、化疗药物堆积，严重者可导致颈内静脉不可逆性损伤。以往的临床实践指南首选右臂穿刺，但在目前有研究指出左臂穿刺更优[4]。本研究拟通过在超声引导下探讨左、右臂PICC置管颈内静脉异位发生的差异情况，旨在提升PICC置管成功率，减少并发症，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：患者及家属均同意参加本研究，签署知情同意书；年龄25～60岁；血管内径大于导管外径的2倍，穿刺点选择在上臂中段进行穿刺，静脉瓣与穿刺点的距离大于穿刺针的长度；凝血功能正常。排除标准：既往患有心血管疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、神经及精神疾病者；穿刺部位感染；穿刺侧上肢外展上举困难；合并严重心、肺、脑功能不全；对导管材料过敏；上腔静脉阻塞。本次研究经中国人民解放军陆军第七十二集团军医院伦理委员会审核批准。回顾性分析2019年1月至12月该院ICU、普外科、康复医学科收治的采用超声引导下行PICC置管患者360例(左臂组、右臂组各180例)。

1.2 研究方法

1.2.1置管方法

由独立PICC置管≥300例的静脉专科护士担任置管人员，操作助手为熟悉操作内容及流程的护理人员。采用Terson 3 000超声仪器(超声探头频率5～12 MHz)、采用同一公司生产的经外周插管中心静脉导管套件及附件、微量插管器套件、数显角度尺进行操作。置管前：评估患者手臂活动情况、血管状况；患者准备就绪后，助手预测量外展角度，依据一字法或横L法体外测量置入长度，彩超下选择穿刺点并做标记，将肩峰以下的上肢和腋窝进行消毒。置管中：数显角度尺校零后，由助手协助患者将上肢摆放成相应的角度并固定，将数显角度尺的上尺与躯干内侧无缝隙平行，顶端放置在腋窝中定位，下尺调整至60°与置管侧手臂纵轴平行，控制手臂活动范围为5°；操作人员按照PICC穿刺流程进行穿刺，左手持探头右手穿刺→手眼协调、稳定探头灵活调整角度进针→见回血后放低穿刺针送导丝→撤出穿刺针，使用利多卡因局部麻醉→扩皮置入插管鞘→撤出导丝→缓慢均匀置入导管→导管送至肩部时嘱患者下颌贴向穿刺侧肩部，穿刺过程中询问患者颈部是否有异物感→超声探查颈内静脉有无导管→送导管至预置入长度后头部恢复原位→撤出插管鞘并撕裂→修剪导管、安装连接器→妥善固定。置管后：行胸部正位X线摄片，确认导管尖端位于上腔静脉中下1/3处。

1.2.2观察指标

1.2.2.1 一次穿刺成功

一针穿刺即到达贵要静脉。超声检查显示导管末端位于上腔静脉中下段1/3或上腔静脉和右心房连接处的最佳位置。

1.2.2.2 置管中调整

穿刺中出现导管递送困难并在血管内来回送管一次即判定为1次调整。调整分为颈内静脉异位调整和其他原因调整。颈内静脉异位调整指穿刺过程中超声探查时(颈内静脉内横切面出现点状高回声点或纵切面出现条索状高回声线，即为导管异位至颈内静脉)导管末端未进入上腔静脉，反向进入颈内静脉，主要为送管方向调整。其他原因调整是除去颈内静脉异位的其他原因调整。总调整例数=颈内静脉异位调整例数+其他原因调整例数。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者PICC置管一次穿刺成功率的比较

左臂1次穿刺成功167例(92.78%)优于右臂组的149例(82.78%)，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者PICC置管一次穿刺成功率的比较 例(%)

2.3 PICC置管中调整情况

左臂组总调整率为18.33%，与右臂组17.22%相比，差异无统计学意义，但两组调整的患者中，异位颈内静脉异位调整及其他原因调整均有统计学意义，见表3。

表3 PICC置管中调整结果比较 例(%)

3 讨论

随着可视化技术的日益成熟与发展，超声逐渐被应用于PICC置管术中，可降低PICC置管异位的发生率、感染情况等[5]。PICC置管上肢的选择主要与置管中及置管后的并发症相关，本研究发现，左臂组PICC导管一次穿刺成功率优于右臂组(x2=8.389，P<0.01)，与陶雍[6]等的研究结果相似。同时左右臂置管中的调整多数可一次成功，但左臂组一次成功率明显更高，这可能与操作者的经验及调整方法相关，如改变穿刺肢体角度、改变穿刺患者的体位等，与范祖燕[7]等的研究结果相似。倪云等[8]研究指出,在PICC置管过程中可以采用按压器法阻断颈部静脉，在降低导管总异位率和颈部异位率的同时提升穿刺成功率,减少PICC置管中异位情况。左臂组总调整率为18.33%，与右臂组的17.22%相比，差异无统计学意义(x2=0.458，P=0.498)，两组调整的患者中，左臂组颈内静脉异位调整率明显低于右臂组但其他原因调整率高于右臂组，其原因可能与右臂静脉入路瓣膜数量、右侧导管路径等因素优于左臂[9-10]。