肺部结外NK/T细胞淋巴瘤1例并文献复习

宫亚娅 张鹏

结外NK/T 细胞淋巴瘤(extranodal NK/T-cell lymphoma, ENKTL)是非霍奇金淋巴瘤的一种亚型，临床很罕见，且恶性程度高，进展快，预后很差。可累及鼻腔、上呼吸道、皮肤、胃肠道、大脑、睾丸等结外部位，累及肺部的ENKTL更为少见。肺部ENKTL临床及影像学表现缺乏特异性，在早期很容易被误诊为肺炎。本文报道2020年10月在我院确诊的一例肺部ENKTL，并对其临床表现、胸部CT特点、病理特征和预后进行了描述。

病例资料

一、病史及体格检查

患者，女，58岁，务农，因“间断咳嗽、咳痰、低热半年，头晕1月余”于2020年10月11日入院。患者半年前无明显诱因下出现咳嗽、咳少许白色粘痰，自觉低热，无寒战、盗汗、咯血，未予重视。1月余前反复出现头晕，伴恶心、视物旋转、黑朦跌倒，无头痛、耳鸣，自测血压190/100 mmHg，就诊于当地医院，不规律服用降压药物(具体不详)，症状控制不佳而收入我院。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠不佳，大小便正常，体重改变不详。既往有脑梗死病史，具体不详。否认结核、肿瘤病史。家族同辈中有2人发现肺部多发结节后不久去世，具体病因未明。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/min，呼吸21次/min，血压190/100 mmHg，鼻导管吸氧2 L/min，SpO296%，胸廓对称，呼吸运动、触觉语颤基本对称，叩诊清音，双肺听诊呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音。

二、检查结果

2020年10月11日血常规：白细胞8.6×109/L，中性粒细胞百分数86.2%，血红蛋白109g/L，血小板182×109/L。C反应蛋白34.4 mg/L，降钙素原 0.31 ng/mL。肝功示：白蛋白34.6 g/L。D-二聚体3.9 mg/L。乳酸脱氢酶1 327.0 U/L。肾功能、电解质、凝血功能、血糖及尿常规、大便常规正常，T-SPOT、抗核抗体谱、免疫常规未见异常。送检3份痰标本均检出真菌，培养结果为白假丝酵母菌，痰培养出多重耐药金黄色葡萄球菌。2020年10月31日白细胞21.0×109/L，中性粒细胞百分数97.8%，血红蛋白109g/L，血小板119×109/L。C反应蛋白94.0 mg/L，降钙素原12.7 ng/mL。肝功示：白蛋白24.8 g/L。乳酸脱氢酶8752.0 U/L。

2020年10月11日胸部螺旋CT平扫(见图1)示两肺散在炎性病变，两肺散在结节灶、肿块影，纵隔内可见稍大淋巴结。2020年10月19日复查胸部螺旋CT平扫(见图2)提示两肺广泛散在多发结节灶，与2020年10月11日比较病变明显增多。全腹盆螺旋CT示肝囊肿。头颅磁共振平扫+DWI示左侧小脑、桥臂及桥脑异常信号灶。浅表淋巴结彩超示双侧颈部多发低回声结节，左侧较大12×5 mm，右侧较大12×6 mm；双侧腋窝、双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结。

图1 2020年10月19日胸部螺旋CT平扫：两肺散在结节、肿块影

图2 2020年10月23日胸部螺旋CT平扫：两肺广泛散在多发结节灶较前明显增多

2020年10月23日经皮穿刺肺活检病理(图3)可见肿瘤细胞小，围绕血管生长，大片凝固性坏死，结合免疫标记考虑NK/T细胞淋巴瘤(见图4、图5)。P40(-)，TTF-1(-)，Syn(-)，CD3(+)，CD20(-)，CD56(+)，Ki-67(+80%)。

图3 经皮肺穿刺活检病理提示肿瘤细胞体积小，围绕血管生长，大片凝固性坏死，HE×100

图4 免疫标记：CD3(+)，倍数 ×200

图5 免疫标记：CD56(+)，倍数 ×200

三、诊疗经过

入院诊断为肺部感染，予哌拉西林舒巴坦联合莫西沙星抗感染治疗3天后仍反复发热。同时，送检3份痰标本均检出真菌，培养结果为白假丝酵母菌，痰检出多重耐药金黄色葡萄球菌，更换为美罗培南、替考拉宁、伏立康唑强化抗感染，甲泼尼龙抗炎治疗后，炎症指标好转，体温恢复正常，乏力减轻、活动量增加。2020年10月19日复查胸部螺旋CT病灶较前明显增加，2020年10月23日予行经皮穿刺肺活检病理结合免疫标记提示为NK/T细胞淋巴瘤。2020年10月27患者再次出现高热，面罩吸氧10 L/min指测氧饱和度维持在80%～88%，予气管插管机械通气，美罗培南、替加环素、伏立康唑抗感染，地塞米松减轻肿瘤负荷，吉西他滨、奥沙利铂化疗后，指测氧饱和度维持在86%～93%，仍有发热。2020年10月31日患者家属放弃治疗，要求自动出院。

讨 论

分别以“pulmonary NK/T cellymphoma，nasal type”为关键词在PubMed数据库、以“肺部结外NK/T细胞淋巴瘤”为关键词在中国期刊全文数据库、万方数据库和维普数据库进行文献检索。自2006年首次报道以来，截止2020年11月，总检索出肺部结外NK/T细胞淋巴瘤病例报道共34例[1-26]，有关数据陈列在表1中，相关特征总结在表2中。ENKTL在世界范围内均有报道，但以亚洲和南美地区的发病率最高，在检索出的34例中，亚洲31例，占据绝大多数，可能与EB病毒感染和种族遗传背景有关[27]。ENKTL最常累及鼻腔和上呼吸道，也可累及皮肤、胃肠道、睾丸等，累及肺部的NK/T细胞淋巴瘤，无论原发性还是继发性，都比较罕见。肺部ENKTL-NT可发生于任何年龄，年龄跨度大，为17～83岁，男女比例约为3 ∶1，与相关研究大致相符[14]。

表1 肺部结外NK/T 细胞淋巴瘤文献回顾及临床特点

表2 肺部结外NK/T细胞淋巴瘤文献总结

肺部ENKTL临床主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难。34例病例中发热31例，咳嗽19例 ，呼吸困难14例。本例临床表现为发热、咳嗽，并逐渐进展为高热、呼吸困难。肺部ENKTL影像学表现无特异性，大部分累及双肺，可表现为结节或肿块，还可表现隐源性机化性肺炎样病变，胸腔积液，伴或不伴纵隔淋巴结肿大[1]。34例病例中累及双肺的有28例，表现为结节、肿块影的有24例，伴有胸腔积液的有13例。本例胸部影像表现双肺多发结节、肿块影，部分病灶边缘模糊，而且，疾病进展迅速，间隔8天复查胸部螺旋CT提示结节明显增多。实验室检查中常见的主要表现为白细胞下降和乳酸脱氢酶明显增高，本例入院时白细胞正常，乳酸脱氢酶增高，随病情进展，白细胞、乳酸脱氢酶均明显升高，乳酸脱氢酶最高可达8 752.0 U/L。肺部ENKTL-NT临床表现和影像学表现均不典型，且炎症指标高，临床上极容易误诊为肺部感染性疾病，肺部多发结节影易误诊为结核或真菌感染。本例发热、咳嗽为主要表现，入院时未触及浅表淋巴结的肿大，胸部CT表现为多发结节，送检痰培养为白假丝酵母菌，且痰液检出多重耐药金黄色葡萄球菌，因此，入院时考虑为肺部感染，予抗细菌和抗真菌治疗，患者症状有改善，但肺部病灶进展，是单纯淋巴瘤或淋巴瘤合并肺部感染，临床不易下最终结论。

肺部ENKTL的诊断主要依赖于组织病理学检查，组织标本可来源于淋巴结、肺组织等肿瘤侵犯部位。可以根据肿瘤侵犯部位选择不同的标本获取方式，如果病变在肺门附近，则支气管活检阳性率较高；如果病变在肺周边，可选择经皮肺穿刺活检术；也可以通过外科手术获得组织标本，但是创伤大，适应范围小。一般来说，如果病变位置合适的话，经皮肺穿刺活检术更安全有效，且可多次、多部位进行活检。本例患者肺部病灶为多发性，且部分位于肺外周，故首选经皮肺穿刺活检术。NK/T细胞淋巴瘤的典型病理形态表现为在大片凝固性坏死的背景下，异形淋巴细胞弥漫性浸润，尤其是血管中心性浸润性生长，伴有显著的组织坏死、坏死性肉芽肿性改变和血管侵犯[28]。ENKTL的免疫表型可分为4个亚组：NK细胞相关抗原表型(CD56)； T细胞抗原型(CD2，胞质CD3)；细胞毒性抗原表型(TIA-1，颗粒酶B，穿孔素)；和EBV相关抗原表型(EBER)。在所有情况下，至少一种细胞毒性抗原表型为阳性。此外，在ENKL的大型样本回顾性研究中，EBV感染率达到了近100%[29]。

发生在鼻腔以外的ENKTL具有高度侵袭性，无论处于哪个分期，其生存期均较短。在34例病例中，生存期在10天到超过2年不等，差异较大。由于ENKTL存在多重耐药基因的表达，对化疗不敏感，且容易复发，目前还没有推荐的治疗方案，部分患者初期效果尚可，但持续时间段，初步治疗不久后就局部复发或者远处转移[30]。ENKTL确定的影响预后的因素包括年龄、分期、是否为非鼻型、乳酸脱氢酶水平、有无远处淋巴结受累等。本例为中年女性，非鼻型，有远处淋巴结受累，乳酸脱氢酶明显升高，有B症状，病情进展迅速，最终家属放弃治疗。在这个病例中，我们应该汲取经验教训，如果遇到发热、肺部多发结节的患者，经过积极规范的抗感染治疗仍效果不佳时，应该尽早行活检病理检查，尽早诊断，尽可能改善患者预后。

结 论

肺部ENKTL临床表现和影像学表现缺乏特异性，容易引起误诊，确诊需要依靠病理学，预后很差，需要引起临床工作者的关注。