AZFb区缺失患者2例报道

杨欢利， 陈辉波， 李真法， 陆文昊， 蔡娇娇

（浙江省台州医院生殖中心，浙江 台州 317000）

Y染色体微缺失（azoospermia factor，AZF）是导致男性不育的第2位遗传因素，AZF包含a、b、c区，其中AZFb区缺失率为1%～5%[1]。AZFb区相关基因参与精子减数分裂，其缺失常导致精子发生阻滞，无法获得成熟精子。但国内外几项研究[2-5]在AZFb区部分缺失和完全缺失患者中获得了精子，其中部分患者通过胞质内单精子注射获得了生育机会，这给AZFb区缺失患者带来了希望。本研究报道2例AZFb区缺失患者的临床特征和生殖遗传检测结果，为临床诊治相关疾病提供参考。

1 病例资料

患者1，23岁，因婚后2年不育就诊，自述性生活正常；体格检查示男性第二性征明显，外生殖器发育正常，双侧睾丸大小正常，血清卵泡刺激素5.5 mIU/mL（参考区间1.3～19.3 mIU/ml），睾酮2.10 ng/mL（参考区间1.75～7.81 ng/mL）。

患者2，31岁，因婚后4年不育就诊，自述性生活正常；体格检查示男性第二性征明显，外生殖器及双侧睾丸B超检查正常，血清卵泡刺激素6.7 mIU/mL，睾酮4.96 ng/mL。

2 实验室检测结果

2.1 生育能力检测结果

留取患者禁欲2～7 d后手淫法采集的精液，液化后采用北京伟力新世纪科技发展有限公司WLJY-9000精子分析仪进行精液分析。收集患者排精后第1次尿液，3 000×g离心15 min，取沉淀于显微镜下排除逆向射精。2例患者精液和射精后第1次尿液各检测3次，均未检测到精子，判定为无精子症。

2.2 附属性腺功能检测结果

将液化后的精液3 000×g离心15 min，分离结果示患者1中性α-葡萄糖苷酶略低于参考区间。见表1。

表1 2例患者精液和附属性腺生化指标检测结果

2.3 遗传学检测结果

采用G显带方法进行细胞染色体核型分析，每份样本至少分析20个分裂相；采用基本分析加拓展分析方法进行Y染色体微缺失检测，基本分析位点为AZFa区（SY84、SY86）、AZFb区（SY127，SY134）、AZFc区（SY254、SY255）。拓展分析位点为AZFa区（SY152、SY1064、SY1065、SY88）、AZFb区（SY105、SY121、SY1192、SY153）、AZFc区（SY160）。如基本分析中某个区域只有1个位点缺失，则再次进行单管聚合酶链反应验证，若仍为单个位点缺失，则判定此区域部分位点缺失；如基本分析中某个区域有2个位点同时缺失，则进行拓展分析，参考文献[1]进行操作。

2例患者外周血细胞染色体核型均为46，XY。Y染色体微缺失检测基本分析发现2例患者AZFb区2个基本位点SY127、SY134缺失，拓展分析发现患者1 SY105存在，SY121缺失，SY1192缺失，SY153存在；患者2 SY105存在，SY121缺失，SY1192存在，SY153存在。推断患者1 AZFb缺失类型为回文序列P5与近端P1之间同源重组导致P5/近端P1缺失，即为AZFb区完全缺失，患者2为AZFb区部分缺失。2例患者Y染色体微缺失位点及分析结果见表2；Y染色体微缺失电泳图见图1。

表2 2例患者Y染色体微缺失分析结果

图1 Y染色体AZFb区缺失电泳图

2.4 睾丸活检结果

对2例患者行睾丸切开活检。将手术获取的睾丸生精小管组织置于含精子洗涤液的35 mm培养皿中，用眼科镊和弯曲针头的1 mL注射器对生精小管进行挤压和撕碎以分离内含物。处理完所有生精小管后，制备细胞悬液，置于霍夫曼系统倒置显微镜下观察，以判断睾丸生精功能和状态。患者1外院活检结果为睾丸中未发现精子，采用供精进行辅助生育。患者2本院活检未发现精子，仅在活检生精小管中发现支持细胞及少量生精细胞。见图2。

图2 睾丸活检组织研磨后霍夫曼系统观察图片

3 讨论

Y染色体微缺失3个区域中AZFb区位于Yq11中心区域，跨距3.2 Mb，并有1.5 Mb与AZFc区重叠。AZFb区包含回文序列P2～P5和P1近端部分，AZFb区完全缺失类型对应回文序列P5/近端P1，是由末端同源片段之间重组导致的[2]。AZFb区基因支持精子发生和成熟，是生精细胞通过减数分裂进入精子形成过程的关键，因此AZFb区缺失患者精子发生常停滞于精母细胞期，大多数生精小管中没有减数分裂后的生殖细胞[3]。本研究2例患者中有1例AZFb区缺失类型为P5/近端P1缺失，属于AZFb区完全缺失；另1例为AZFb区部分缺失；2例患者睾丸活检均未发现精子，只有支持细胞和少量生精细胞。

有研究发现，在AZFb区部分缺失患者中有50%可获得精子，而在AZFb区完全缺失患者中发现成熟精子的概率几乎为零[4]。STOUFFS等[5]对目前报道的可生成精子的AZFb缺失的1个家系和5个个体文献进行了总结，发现这些患者中只有3个使用了推荐的引物位点（SY127、SY134），并将这2个位点发生的缺失归类为完全缺失，1个发生了AZFb+c区联合缺失，另外1个为AZFb区部分缺失。而欧洲男科协会推荐AZFb区在基本位点SY127和SY134缺失的基础上进一步行拓展分析，才能判断AZFb区是否完全缺失。因此，可能由于选用引物类型不同导致对AZFb区缺失判断不同，相同基因型在不同研究中可能出现不同表型；他们认为通过拓展分析可检出仅使用SY127、SY134位点基本分析时所漏掉的异常类型。本研究依据欧洲男科协会推荐的方法，进行SY127和SY134位点的基本分析，发现2个位点缺失，随后进行SY105、SY121、SY1192、SY153共4个位点的拓展分析，最终确定1例患者为AZFb区完全缺失，另1例为AZFb区部分缺失。STOUFFS等[5]认为SY1192可作为一个决策标记，如SY1192仍存在，则可考虑睾丸切开取精。因此，在AZFb区拓展分析是否存在SY1192位点对指导生育治疗有重要意义。

有研究在AZFb区部分缺失男性中获得了成熟精子细胞，并使这些男性获得了生育机会[4]。有研究使用AZFb区缺失患者射出的精子通过胞质内单精子注射生育1个孩子[6]。但更多研究发现，在AZFb区缺失的情况下，从射精或通过睾丸获得成熟精子细胞的机会较小；尽管可从含AZFb区缺失男性睾丸中获得精子，但这些差异反映了不同患者缺失程度的异质性[7]。AZFb区缺失片段大小与睾丸生精功能有明显相关性，在AZFb/b+c区部分缺失的标本中经常会观察到生精功能低下的组织类型，而在AZFb和AZFb+c区完全缺失的标本中观察到生精细胞严重阻滞和唯支持细胞综合征，从射精或睾丸组织中提取成熟精子的机会为零[3]。本研究2例患者中，1例属于AZFb区完全缺失，另1例为AZFb区部分缺失，睾丸活检均未发现精子，患者2只有支持细胞和少量生精细胞，存在生精细胞为精原细胞的注射提供了可能。因此，无精子症患者以睾丸切开取精或胞质内单精子注射作为候选治疗方法时，在治疗前应进行AZF筛查，AZFa区、AZFb区完全缺失时不推荐睾丸活检，但在AZFb区部分缺失时可尝试进行睾丸切开取精，同时应告知患者获得精子的概率非常低。因此，AZF缺失对无精子症患者预后判断有积极意义，并会影响治疗效果。

综上所述，非阻塞性无精子症患者治疗前应进行AZF筛查，并进行拓展分析判断AZFb区缺失类型，对AZFb区部分缺失患者可进行睾丸切开取精，但对AZFb区完全缺失患者不推荐采用此种取精方法。