腹会阴联合切除术后腹膜内与腹膜外造口的比较和研究

马丽英， 孙隆慈， 张 斌， 吴志勇

（上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科，上海 200127）

直肠癌是我国发生率较高的恶性肿瘤之一。虽然低位直肠癌的保肛技术不断进步，改善很多病人的生活质量，但仍有部分病人因接受腹会阴联合直肠癌根治术而需永久性造口，生活质量大大降低。随着医学进步，直肠癌病人的生存时间越来越长，术后造口旁疝、内疝及结肠脱垂等并发症的发生率越来越高[1-2]。有报道显示，造口旁疝的发病率在术后远期随访的病人中可达50%，甚至更高，影响病人的生活质量，甚至危及生命[3]。腹膜外乙状结肠造口术是Goligher于1958年率先提出的一种方法[4]。大量研究表明，该法可明显降低造口旁疝和造口脱垂的发生率，临床效果较好[5]。目前，低位直肠癌病人行腹会阴联合切除术时，腹膜内和腹膜外乙状结肠造口究竟哪个更有优势尚未形成共识。本研究回顾性分析我院近几年的治疗经验，分析两种造口方式的优缺点，以期为今后造口方式选择提供参考。

资料与方法

一、临床资料

选择2015年1月至2019年12月在我院胃肠外科接受低位直肠癌腹会阴联合切除术的病人。纳入标准：①根据中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）[6]直肠癌诊断标准，经内镜检查及病理检查明确诊断为直肠腺癌。②均为低位直肠癌，肿瘤下缘距肛缘≤5 cm。③经腹或腹腔镜下行腹会阴联合切除术。排除标准如下。①术前CT、磁共振等影像学检查提示有肝、肺、腹膜等远处转移，术中发现腹腔远隔脏器或腹膜有转移。②因肿瘤引起急性肠梗阻、穿孔或出血而急诊手术者。③术后发生严重并发症，如肠漏、腹腔感染、心脑血管意外、肺部感染等导致住院死亡。最终随访285例，根据造口方式不同分为腹膜内造口和腹膜外造口两组。

二、手术方法

两组病人均在全身麻醉下按全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）原则行开腹或腹腔镜下直肠癌腹会阴联合切除术，根治性切除直肠肿瘤，并完成淋巴结清扫。腹膜外造口组：在左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3处作1个直径2.5 cm圆形切口，切开皮肤作为隧道外口，随后依次切除皮下脂肪，切开腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌建立隧道，腹膜保持完整，腹腔镜者经戳卡孔进入，缝合腹膜。切开侧腹膜作为隧道内口，术者用手指或卵圆钳从隧道外口伸入，紧贴腹膜向隧道内口作潜行分离，将隧道扩大至3横指宽，将乙状结肠近端由内口经腹膜外隧道从外口拖出约4.0 cm。确认造口段肠管血运良好以及无成角或扭曲后，将肠管浆肌层与腹外斜肌腱膜间断缝合4～6针，最后造口肠管全层与皮肤间断缝合1周完成造口[7]。腹膜内造口组：按照腹膜外造口方式建立左下腹造口，切开腹膜，直接将乙状结肠近端从左下腹壁造口处拖出，按前述方法行结肠固定和造口缝合。

三、观察指标

1）手术及术后恢复情况：记录手术时间、术中出血、住院时间和术后首次排便时间。

2）术后并发症：记录术后造口相关并发症，如有无造口狭窄、造口脱垂、造口缺血、造口旁疝等。

3）术后排便情况：采用造口排便功能评价，包括便意、有效排便刺激时间、自主控制排便能力、排便时分辨能力、排便次数、排便时间、大便形态等7个项目。每个项目根据功能优劣赋值 0～2分， 总分 14分，12～14分为优，9～11分为良，6～8 分为一般，0～5 分为差[8]。

四、统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料为Z检验。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P＜0.05时差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

腹膜内造口组105例，男71例，女 34例，中位年龄65.0岁，腹腔镜手术81例，开腹手术24例。术后病理分期：Ⅰ期 6例，Ⅱ期48例，Ⅲ期51例。腹膜外造口组180例，男114例，女66例，中位年龄63.5岁，腹腔镜手术132例，开腹手术48例。术后病理分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期93例，Ⅲ期79例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、手术和术后恢复情况比较

腹膜外造口组术中出血、住院时间、术后首次排便时间与腹膜内造口组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 手术和术后恢复情况比较[n（%）/±s]

表1 手术和术后恢复情况比较[n（%）/±s]

项目 腹膜内造口组（n=105）腹膜外造口组（n=180） P 值术中出血（＞400 mL） 3（2.86） 6（3.33） 0.825住院时间（d） 9.70±3.02 10.76±3.85 0.947术后首次排便时间（d） 3.56±1.13 3.71±1.12 0.296

三、造口相关并发症情况比较

腹膜外与腹膜内造口组两组间，造口狭窄、造口缺血、造口脱垂以及造口在术后6个月、1年的旁疝发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。腹膜内造口组病人术后2年造口旁疝发生率明显高于腹膜外造口组，差异有统计学意义（P＜0.05）。整个随访周期内，腹膜内造口组发生造口旁疝73例，其中16例行造口旁疝修补术；腹膜外造口组发生造口旁疝79例，其中11例行造口旁疝修补术，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表 2）。

表2 术后并发症情况比较[n（%）]

四、两组排便功能比较

所有病人完成造口排便功能评价。腹膜外造口组排便功能为优、良、一般的比例均高于腹膜内造口组，差的比例明显低于腹膜内造口组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表3 排便功能比较[n（%）]

讨 论

乙状结肠造口是腹会阴联合直肠癌根治术的重要部分。腹膜内造口操作简便，在临床广泛使用。但有文献报道腹膜内造口有较多缺陷，术后病人便意及控便效果较差[9]。腹膜外造口时乙状结肠与壁腹膜紧贴，在粪便通过隧道时产生排便刺激感，进而控制排便[10]。腹膜内造口时肠壁浆肌层与腹膜间断缝合，可致使腹膜不完整而局部存在薄弱区，随时间延长，或由肥胖、慢性咳嗽、长期便秘等导致腹腔内压力升高[11-12]，最终腹腔内组织可自造口旁间隙疝出，形成造口旁疝[13-14]。此外，造口后乙状结肠与侧腹壁存在潜在腔隙，大网膜、小肠等突出后可形成内疝，肠梗阻发生率高。一项荟萃分析显示，腹膜内造口后造口旁疝和造口脱垂发生率高于腹膜外造口，而造口回缩、缺血、坏死等并发症发生率差异无统计学意义[15]。

腹膜外造口具有以下优势：①乙状结肠经腹膜外隧道穿出。可达到保护腹膜正常结构的目的，避免腹壁薄弱区的发生。乙状结肠与周围组织致密粘连，不易产生裂隙，术后造口旁疝的发生风险大大降低[4-8]。②腹膜内造口肠管是垂直从腹膜内引出，造口肠管附近无任何支撑，术后病人可能因体位变化或腹内压力影响，直接冲击造口旁间隙，而腹膜外造口肠管是成钝角沿着侧腹壁的隧道潜行穿出，肠管不直接穿出腹壁，有效避免了腹内压直接冲击造口[3,16]。③腹膜外造口时乙状结肠潜行于腹膜与腹直肌之间的隧道较长，结肠与周围组织致密粘连后强度增加，在此基础上缝合侧腹膜与肠管浆膜层也有助于避免术后造口旁疝、造口肠管回缩或脱垂的发生[4-8]。④腹膜外造口时乙状结肠穿过腹膜与腹直肌间的隧道，发挥类似于乙状结肠的特殊贮便功能，利于粪便的成形；结肠与壁腹膜紧贴，对粪便、气体等机械性刺激的感受更为敏感，较多病人在适当训练后可形成规律性排便[8，16]。本研究结果显示，腹膜外造口组造口旁疝的发生率显著低于腹膜内造口组，但两组间造口缺血、造口狭窄、造口脱垂等发生率差异无统计学意义，表明经腹会阴联合直肠癌根治术联合经腹膜外造口可减少术后造口旁疝的发生，与Kroese等[17]研究结果相似。而且，腹膜外造口组排便功能优良率显著高于腹膜内造口组，提示腹膜外造口可改善术后病人排便功能[8-9，16]。

此外，围术期的健康宣教对并发症的预防具有重要意义[18]。包括心理干预、临床护理等可促进结肠造口病人的术后恢复，缓解病人的负面情绪，减少术后并发症发生，提高生活质量和满意度，值得在临床实践中推广[19]。术前做好病人的心理建设有助于缓解其对手术的焦虑和对永久性造口的恐惧，有利于培养病人和其家属对医护人员的信任。术后应采取各种措施预防并发症的发生，提高病人的自理能力，改善造口的恢复情况。在临床工作中，医护人员首先应加强饮食指导，禁食期间做好解释工作，减轻病人及其家属的焦虑紧张不安情绪。待排气、排便经医师评估可进食后，开始流质，逐渐过渡到半流质和软食。病人规律排便后，可逐步恢复正常饮食，避免术后早期进食过多、过快所致肠功能紊乱甚至肠梗阻。住院期间每天查房，了解病人恢复情况和造口排便功能，指导病人个性化调整饮食。其次应注重病人的活动指导，制定个体化活动计划并协助实施，促进肠道功能的恢复。术后早期活动可减轻或避免肠粘连的发生，促进生理功能恢复。指导病人正确的咳嗽、咳痰方式，排便时避免腹内压力骤升，从而减少造口旁疝的发生，合理使用腹带，尽早下床活动。最后，造口专科医护人员应积极主动介入，指导病人及其家属选择合适的造口用品和正确的使用方法，做好心理指导和技术辅导，提高回归正常生活的信心与决心。造口全程需要观察评估，及时发现问题并解决，医护人员需有效指导和评估肠道排气、排便时间，评估是否有腹胀症状、肠鸣音是否恢复等肠道功能恢复情况。出院后定期造口专科门诊随访，获得病人对造口功能的有效反馈和心理变化，这不仅为医师掌握病情提供临床依据，也利于进一步工作的推进。定期造口技术指导及心理辅导可改善病人对造口的耐受性，重建病人对美好生活的信心，提高生活质量。